Ribociclib (Mammakarzinom): Therapie und Indikation

Hintergrund

Der vorliegende Bericht des IQWiG bewertet den Zusatznutzen von Ribociclib in Kombination mit einem Aromatasehemmer. Die Bewertung bezieht sich auf die initiale endokrinbasierte Therapie bei postmenopausalen Patientinnen mit hormonrezeptorpositivem (HR+) und HER2-negativem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs.

Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) Anastrozol, Letrozol, Fulvestrant oder gegebenenfalls Tamoxifen festgelegt. Die Datengrundlage der Bewertung bildet die randomisierte, kontrollierte Studie MONALEESA-2, in der Ribociclib plus Letrozol mit Placebo plus Letrozol verglichen wurde.

Obwohl sich in der Studie ein Vorteil beim Gesamtüberleben zeigte, traten im Interventionsarm signifikant mehr schwere Nebenwirkungen auf. In der Gesamtschau leitet das IQWiG daher keinen Zusatznutzen für die Kombinationstherapie ab.

Empfehlungen

Der Bericht formuliert folgende Kernaspekte zur Wirksamkeit und Sicherheit:

Wirksamkeit und Überleben

Laut IQWiG-Bericht zeigt sich für das Gesamtüberleben ein statistisch signifikanter Unterschied zum Vorteil von Ribociclib plus Letrozol. Daraus wird ein Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen abgeleitet.

Lebensqualität und Symptomatik

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität zeigt in der Funktionsskala Zukunftsperspektive einen Vorteil für die Kombinationstherapie.

Bei der Symptomskala Dyspnoe wird eine Effektmodifikation durch das Alter beschrieben:

• Für Patientinnen ab 65 Jahren ergibt sich ein Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen (vermehrte Dyspnoe).

• Für Patientinnen unter 65 Jahren zeigt sich kein signifikanter Unterschied.

Nebenwirkungen und Toxizität

Der Bericht stellt fest, dass die Kombinationstherapie mit erheblichen Risiken verbunden ist. Es wird ein Hinweis auf einen höheren Schaden durch schwere unerwünschte Ereignisse (CTCAE-Grad 3–4) abgeleitet.

Dies betrifft laut Dossier insbesondere folgende Bereiche:

• Erkrankungen des Blutes und Lymphsystems (vor allem schwere Neutropenien)

• Schwere Infektionen und parasitäre Erkrankungen

• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

• Erhöhte Raten an Therapieabbrüchen aufgrund von Nebenwirkungen

Monitoring und Therapieanpassung

Zur qualitätsgesicherten Anwendung wird ein engmaschiges Monitoring empfohlen. Vor und während der Therapie sind regelmäßige Kontrollen erforderlich.

Die Fachinformation fordert laut Bericht folgende Überwachungsmaßnahmen:

• Großes Blutbild und Leberfunktionstests (vor Start, alle 2 Wochen in Zyklus 1 und 2, dann zu Zyklusbeginn)

• EKG-Kontrollen zur Überwachung der QTc-Zeit (vor Start, Tag 14, Zyklus 2)

• Kontrolle der Serumelektrolyte (Kalium, Calcium, Phosphor, Magnesium)

Dosierung

Die Dosierungsangaben basieren auf den in der Bewertung zitierten Fachinformationen.

Wirkstoff	Dosierung	Einnahmeschema	Indikation
Ribociclib	600 mg (3x 200 mg)	Tag 1-21, gefolgt von 7 Tagen Pause (28-Tage-Zyklus)	HR+/HER2- Mammakarzinom
Letrozol	2,5 mg	Kontinuierlich 1x täglich	Kombination mit Ribociclib

Bei schweren oder nicht tolerierbaren Nebenwirkungen wird eine Dosisreduktion von Ribociclib beschrieben. Es sind zwei Reduktionsschritte auf 400 mg beziehungsweise 200 mg pro Tag möglich.

Kontraindikationen

Der Bericht nennt spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise für die Anwendung von Ribociclib. Eine Therapie darf bei einer nach Fridericia korrigierten QT-Intervall-Zeit (QTcF) von über 450 ms nicht begonnen werden.

Weitere genannte Risikofaktoren, bei denen die Anwendung vermieden werden sollte, umfassen:

• Long-QT-Syndrom

• Unkontrollierte oder signifikante Herzerkrankungen (frischer Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, instabile Angina pectoris, Bradyarrhythmien)

• Elektrolytabweichungen (müssen vor Therapiebeginn korrigiert werden)

• Gleichzeitige Anwendung von starken CYP3A4-Inhibitoren oder QTc-verlängernden Medikamenten

Praxis-Tipp

Trotz des nachgewiesenen Vorteils beim Gesamtüberleben überwiegen laut IQWiG-Bewertung die schweren Toxizitäten, insbesondere Neutropenien und Infektionen. Der Bericht betont die Notwendigkeit, das EKG (QTc-Zeit), das Blutbild und die Leberwerte in den ersten Therapiezyklen exakt nach Fachinformation zu überwachen. Zudem wird bei Patientinnen ab 65 Jahren eine mögliche Verschlechterung der Dyspnoe als relevantes Risiko beschrieben.

Häufig gestellte Fragen

Welchen Zusatznutzen hat Ribociclib beim HR-positiven Mammakarzinom?

Laut IQWiG-Bericht ist ein Zusatznutzen von Ribociclib in Kombination mit einem Aromatasehemmer nicht belegt. Zwar zeigt sich ein Vorteil beim Gesamtüberleben, dieser wird jedoch durch signifikant mehr schwere Nebenwirkungen aufgewogen.

Welche Nebenwirkungen treten unter Ribociclib besonders häufig auf?

Die Bewertung hebt insbesondere Erkrankungen des Blutes und Lymphsystems, wie schwere Neutropenien, hervor. Zudem werden vermehrte gastrointestinale Beschwerden und schwere Infektionen als relevante Risiken beschrieben.

Wie oft muss das EKG unter Ribociclib kontrolliert werden?

Gemäß den zitierten Vorgaben zur qualitätsgesicherten Anwendung wird ein EKG vor Therapiebeginn, an Tag 14 des ersten Zyklus sowie zu Beginn des zweiten Zyklus empfohlen. Bei Auftreten einer QTc-Verlängerung werden häufigere Kontrollen angeraten.

Darf Ribociclib bei Herzerkrankungen eingesetzt werden?

Der Bericht weist darauf hin, dass die Anwendung bei unkontrollierten oder signifikanten Herzerkrankungen vermieden werden sollte. Dazu zählen unter anderem ein frischer Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder Bradyarrhythmien.

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