Rheumatoide Arthritis: Diagnostik und DMARD-Therapie
Hintergrund
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste chronisch entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung. Sie führt unbehandelt zur Zerstörung von Knorpel und angrenzendem Knochen und geht mit Schmerzen sowie Bewegungseinschränkungen einher.
Eine frühe Diagnose und Therapieeinleitung innerhalb des "therapeutischen Fensters" der ersten Monate sind entscheidend für den Krankheitsverlauf. Ziel ist es, den immunologischen Prozess zu stoppen und die Lebensqualität langfristig zu erhalten.
Der vorliegende Rapid Report V17-01 des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) fasst 13 evidenzbasierte Leitlinien zusammen. Er dient als wissenschaftliche Grundlage für die Ausgestaltung eines Disease-Management-Programms (DMP) zur rheumatoiden Arthritis.
Empfehlungen
Der IQWiG Rapid Report V17-01 fasst folgende Kernempfehlungen aus den eingeschlossenen Leitlinien zusammen:
Diagnostik und Therapieziele
Laut Bericht wird bei Diagnosestellung eine körperliche Untersuchung inklusive Blutdruckmessung sowie die Kontrolle von Blutbild, Nieren- und Leberfunktion empfohlen.
Zur Diagnosesicherung und Erkennung von Gelenkschäden sollte primär ein Röntgen von Händen und Füßen erfolgen. Ultraschall und MRT können erwogen werden, um Entzündungen und strukturelle Schäden frühzeitiger zu erkennen (Evidenzgrad III).
Die Leitliniensynopse empfiehlt eine zielgerichtete Behandlung ("Treat-to-Target"), um rasch eine Remission oder zumindest eine geringe Krankheitsaktivität zu erreichen. Therapieentscheidungen sollen gemeinsam von ärztlichem Personal und der behandelten Person getroffen werden.
Allgemeine Maßnahmen und Risikomanagement
Ein kardiovaskuläres Risikomanagement wird empfohlen, da ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen besteht. Die Risikobestimmung soll spätestens alle 5 Jahre sowie bei wesentlichen Therapiewechseln erfolgen.
Zudem werden allgemeine Maßnahmen wie eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung und Tabakverzicht empfohlen. Ein spezifisches Handübungsprogramm sollte bei Schmerzen und Dysfunktion der Hände angeboten werden.
Medikamentöse Therapie
Die Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs) soll sofort nach Diagnosestellung beginnen. Als Erstlinientherapie wird Methotrexat (MTX) als Monotherapie empfohlen (starke Empfehlung).
Bei Kontraindikationen gegen MTX sollten Leflunomid oder Sulfasalazin erwogen werden.
Bei anhaltend moderater bis hoher Krankheitsaktivität empfiehlt der Bericht folgende Eskalationsschritte:
-
Kombinationstherapie mehrerer konventioneller DMARDs (csDMARDs)
-
Hinzunahme eines biologischen DMARDs (bDMARD) oder zielgerichteten synthetischen DMARDs (tsDMARD, z.B. Tofacitinib)
-
Bei Versagen eines bDMARDs: Wechsel auf ein anderes bDMARD oder tsDMARD
Zur Überbrückung oder bei akuten Schüben können kurzfristig niedrig dosierte Glukokortikoide eingesetzt werden. Die Dosis und Dauer sollte so gering wie möglich gehalten werden.
Komorbiditäten und perioperatives Management
Vor Beginn einer Therapie mit Biologika wird ein Screening auf latente Tuberkulose sowie Hepatitis B und C empfohlen. Impfungen gegen Pneumokokken und Influenza werden angeraten.
Bei elektiven Operationen (z.B. Gelenkersatz) kann MTX meist fortgeführt werden. Biologika und Tofacitinib sollen laut Bericht präoperativ pausiert werden.
Monitoring
Die Krankheitsaktivität soll regelmäßig mit validierten Instrumenten gemessen werden. Bei anhaltender Remission kann eine schrittweise Dosisreduktion der DMARD-Therapie erwogen werden. Ein vollständiges Absetzen wird jedoch nicht empfohlen.
Dosierung
Die Leitliniensynopse nennt spezifische Dosierungshinweise für ausgewählte Begleit- und Therapiesituationen:
| Medikament | Dosierungshinweis | Indikation / Anmerkung |
|---|---|---|
| Folsäure | Mindestens 5 mg einmal wöchentlich | Begleitmedikation bei MTX-Therapie |
| Tocilizumab | 8 mg/kg i.v. | Monotherapie bei MTX-Unverträglichkeit |
| Methotrexat (MTX) | ≤ 25 mg/Woche | Erlaubt bei gleichzeitiger Herpes-Zoster-Impfung |
| Glukokortikoide | < 20 mg/Tag | Erlaubt bei gleichzeitiger Herpes-Zoster-Impfung |
Zudem wird bei chronischer Niereninsuffizienz (CKD) eine Dosisanpassung für DMARDs empfohlen. Laut Bericht ist Methotrexat bei CKD Stadium IV und V kontraindiziert.
Kontraindikationen
Der IQWiG-Bericht hebt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise hervor:
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Lebendimpfstoffe: Kontraindiziert unter Therapie mit biologischen DMARDs und Tocilizumab.
-
Schwangerschaft: Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil, Cyclophosphamid und Leflunomid sind teratogen und kontraindiziert.
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Herzinsuffizienz: Bei kongestiver Herzinsuffizienz wird von TNF-Inhibitoren abgeraten.
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Maligne Lymphome: Eine Behandlung mit TNF-alpha-Antagonisten wird bei Lymphom-Anamnese nicht empfohlen.
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Divertikulitis: Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Perforationen unter Tocilizumab, besonders in Kombination mit NSAR oder Glukokortikoiden.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Praxisaspekt der Leitliniensynopse ist das perioperative Management von Antirheumatika. Während konventionelle DMARDs wie Methotrexat bei elektiven orthopädischen Eingriffen in der Regel sicher fortgeführt werden können, wird ein präoperatives Pausieren von Biologika und Tofacitinib dringend empfohlen. Die Wiederaufnahme der Biologika sollte erst nach gesicherter Wundheilung und Ausschluss von Infektionen erfolgen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitliniensynopse soll die Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs) sofort nach der Diagnosestellung eingeleitet werden. Als Mittel der ersten Wahl wird Methotrexat empfohlen.
Der Bericht stuft Hydroxychloroquin, Sulfasalazin und Azathioprin als sicher für die Schwangerschaft ein. Methotrexat und Leflunomid sind hingegen teratogen und müssen rechtzeitig vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.
Es wird empfohlen, das kardiovaskuläre Risiko spätestens alle 5 Jahre sowie bei wesentlichen Therapiewechseln zu überprüfen. Die rheumatoide Arthritis geht mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher.
Totimpfstoffe wie gegen Pneumokokken und Influenza werden ausdrücklich empfohlen. Lebendimpfstoffe sind unter einer laufenden Biologika-Therapie jedoch kontraindiziert.
Bei einer Therapie mit Hydroxychloroquin wird eine augenärztliche Basisuntersuchung im ersten Jahr empfohlen. Nach fünfjähriger Therapiedauer sollten jährliche Kontrollen, idealerweise mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), erfolgen.
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Quelle: IQWiG V17-01: Leitliniensynopse zum DMP Rheumatoide Arthritis - Rapid Report (IQWiG, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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