Rheumatoide Arthritis: DMARD-Therapie Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das Therapieziel ist die klinische Remission nach dem Treat-to-Target-Prinzip (T2T).
- •Methotrexat (MTX) ist das csDMARD der ersten Wahl und sollte sofort nach Diagnosestellung begonnen werden.
- •Glukokortikoide dienen als initiale Überbrückungstherapie (max. 30 mg/Tag) und sollten nach 3-6 Monaten abgesetzt sein.
- •Bei unzureichendem Ansprechen nach 3-6 Monaten oder ungünstigen Prognosefaktoren erfolgt die Eskalation auf bDMARDs oder tsDMARDs (JAK-Inhibitoren).
- •Eine Deeskalation der DMARD-Therapie darf erst nach mindestens 6 Monaten anhaltender Remission und abgesetzten Glukokortikoiden erwogen werden.
Hintergrund
Die rheumatoide Arthritis (RA) erfordert eine frühe und konsequente Unterdrückung der Entzündung, um Gelenkzerstörungen zu verhindern und die Funktion zu erhalten. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt den sofortigen Beginn einer DMARD-Therapie, sobald die Diagnose gestellt ist (Empfehlungsgrad A).
Treat-to-Target (T2T) und Monitoring
Das primäre Therapieziel ist das Erreichen und Erhalten einer klinischen Remission (gemessen z.B. durch SDAI, CDAI oder DAS28). Eine niedrige Krankheitsaktivität ist nur dann eine akzeptable Alternative, wenn eine Remission nicht erreichbar ist (Empfehlungsgrad A).
- Kontrollintervalle: Bei aktiver Erkrankung engmaschig alle 1-3 Monate.
- Therapieanpassung: Wenn nach 3 Monaten keine 50%ige Verbesserung des Scores eintritt oder nach 6 Monaten das Therapieziel verfehlt wird, muss die Therapie eskaliert werden (Empfehlungsgrad B).
Medikamentöse Basistherapie (csDMARDs)
Methotrexat (MTX) ist das csDMARD der ersten Wahl (Empfehlungsgrad A). Ein initialer Start mit einer Kombination mehrerer csDMARDs bietet gegenüber einer optimierten MTX-Monotherapie keinen belegten Vorteil.
| Wirkstoff | Dosierung / Applikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Methotrexat (MTX) | Start: 15 mg/Woche, Steigerung bis 25 mg/Woche möglich | Subkutane Gabe bei Dosen >15 mg oder oraler Unverträglichkeit bevorzugen. Folsäure-Substitution (5-10 mg) 24h nach MTX-Gabe obligat. |
| Leflunomid | 20 mg/Tag | Alternative bei MTX-Kontraindikation (Empfehlungsgrad A). |
| Sulfasalazin | 2.000 mg/Tag | Alternative bei MTX-Kontraindikation (Empfehlungsgrad A). |
Glukokortikoid-Therapie (Bridging)
Glukokortikoide (GC) sind aufgrund ihrer raschen Wirkung ein obligatorischer Bestandteil der Starttherapie, müssen aber streng limitiert werden (Empfehlungsgrad A):
- Startdosis: Max. 30 mg Prednisolonäquivalent/Tag.
- Reduktion: Zügiges Ausschleichen auf eine Low-Dose-Therapie (≤ 5 mg/Tag) innerhalb von 8 Wochen.
- Dauer: Die systemische GC-Gabe soll auf 3 bis maximal 6 Monate beschränkt werden.
- Lokaltherapie: Eine zusätzliche intraartikuläre GC-Gabe in stark entzündete Gelenke kann sinnvoll sein.
Therapie-Eskalation und Biologika
Wird das Therapieziel mit der optimierten Starttherapie verfehlt, richtet sich die Eskalation nach dem Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren.
Ungünstige Prognosefaktoren
| Kategorie | Parameter |
|---|---|
| Klinik | Hohe Anzahl geschwollener Gelenke, anhaltend hohe Krankheitsaktivität |
| Labor | Hohe Akute-Phase-Reaktion (CRP/BSG), Nachweis von Rheumafaktor (RF) und/oder CCP-Antikörpern |
| Bildgebung | Nachweis von frühen Erosionen |
| Therapie | Versagen von 2 oder mehreren csDMARDs |
Stufenschema der Eskalation
| Stufe | Situation | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| 1 | Keine ungünstigen Prognosefaktoren, moderate Aktivität | Kombination mehrerer csDMARDs. |
| 2 | Hohe Aktivität und/oder ungünstige Prognosefaktoren | Kombination eines csDMARD (meist MTX) mit einem bDMARD (Biologikum) oder tsDMARD (JAK-Inhibitor) (Empfehlungsgrad A). |
| 3 | Versagen von zwei csDMARD-Therapien | Zwingender Einsatz von bDMARD oder tsDMARD (Empfehlungsgrad A). |
| 4 | Versagen des ersten bDMARDs | Wechsel auf alternatives bDMARD (gleiches oder anderes Wirkprinzip) oder tsDMARD (Empfehlungsgrad A). |
Wichtig: Jede bDMARD- und tsDMARD-Therapie soll, wenn möglich, mit MTX kombiniert werden, da dies die Wirksamkeit erhöht (Empfehlungsgrad A).
Deeskalation der Therapie
Eine Deeskalation der DMARD-Therapie darf nur unter strengen Voraussetzungen und als gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten (Shared Decision Making) erwogen werden:
- Voraussetzung: Anhaltende Remission über mindestens 6 Monate ohne Glukokortikoide (Empfehlungsgrad D).
- Vorgehen: Dosisreduktion (Tapering) oder Verlängerung der Applikationsintervalle (Spacing). Ein sofortiges, komplettes Absetzen wird nicht empfohlen (Empfehlungsgrad C).
- Rezidiv (Flare): Bei einem Wiederaufflammen der Erkrankung führt die Rückkehr zur ursprünglichen Dosis in der Regel wieder zur Remission (Empfehlungsgrad A).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie Glukokortikoide strikt als Bridging-Therapie: Starten Sie mit maximal 30 mg Prednisolonäquivalent pro Tag und reduzieren Sie die Dosis zügig, um die systemische Therapie nach spätestens 3 bis 6 Monaten komplett zu beenden. Bevorzugen Sie bei Methotrexat-Dosen über 15 mg/Woche die subkutane Applikation.