Perikarderkrankungen: Bildgebung und Colchicin-Therapie
Hintergrund
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat eine aktualisierte Leitlinie zu Perikarderkrankungen veröffentlicht, die von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) kommentiert wurde. Die wesentlichen Neuerungen umfassen den Stellenwert der multimodalen Bildgebung sowie die Aufwertung von Colchicin zur Erstlinientherapie.
Zudem definiert die Leitlinie erstmals konkrete Kriterien für die Risikostratifizierung von Personen mit Perikarditis. Diese Algorithmen dienen als Grundlage für die Entscheidung über eine stationäre Aufnahme sowie für die Indikation zur Perikardpunktion.
Perikarditiden werden weiterhin in trockene, exsudative, exsudativ-konstriktive und konstriktive Formen unterteilt. Ätiologisch wird zwischen infektiösen und nichtinfektiösen Ursachen differenziert, wobei in westlichen Industrieländern bei der Erstdiagnostik häufig eine virale Genese vermutet wird.
Klinischer Kontext
Epidemiologie: Perikarderkrankungen, insbesondere die akute Perikarditis, sind in der kardiologischen Praxis häufig anzutreffen. Sie sind für etwa fünf Prozent der Vorstellungen in Notaufnahmen wegen nicht-ischämischer Thoraxschmerzen verantwortlich. Männer sind von diesen Erkrankungen etwas häufiger betroffen als Frauen. Pathophysiologie: Das Perikard besteht aus zwei Blättern, die das Herz umschließen und eine geringe Menge an physiologischer Flüssigkeit enthalten. Entzündungen des Herzbeutels können durch virale Infektionen, Autoimmunerkrankungen oder Urämie ausgelöst werden. Dies führt zu Reibung, vermehrter Exsudation und im schlimmsten Fall zu einer hämodynamisch wirksamen Tamponade. Klinische Bedeutung: Die rasche Erkennung von Perikarderkrankungen ist essenziell, um lebensbedrohliche Komplikationen wie die Herzbeuteltamponade oder eine Pericarditis constrictiva abzuwenden. Eine häufige und wichtige klinische Herausforderung ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum akuten Myokardinfarkt. Diagnostische Grundlagen: Die Diagnose stützt sich primär auf die klinische Präsentation mit atemabhängigen Thoraxschmerzen und typische EKG-Veränderungen wie diffuse ST-Hebungen. Die Echokardiografie ist die Methode der Wahl zum Nachweis von Perikardergüssen, während Laborparameter wie das CRP die entzündliche Aktivität widerspiegeln.
Wissenswertes
Typisch für eine akute Perikarditis sind diffuse, konkavbogige ST-Hebungen in fast allen Ableitungen. Zudem zeigt sich häufig eine PR-Senkung, die als sehr spezifisches Zeichen für eine perikardiale Entzündung gilt. Im Gegensatz zum Myokardinfarkt fehlen reziproke ST-Senkungen meistens.
Eine Perikardpunktion ist bei hämodynamischer Relevanz, wie einer drohenden oder manifesten Herzbeuteltamponade, zwingend indiziert. Auch bei Verdacht auf eine bakterielle oder neoplastische Genese wird sie zur gezielten Diagnostik herangezogen. Kleine, asymptomatische Ergüsse werden hingegen meist nur echokardiografisch kontrolliert.
Entzündungsparameter wie das CRP sind bei einer akuten Perikarditis in der Regel deutlich erhöht und dienen der Verlaufsbeurteilung. Eine begleitende Troponin-Erhöhung weist auf eine Mitbeteiligung des Myokards im Sinne einer Perimyokarditis hin. Das Ausmaß der Troponin-Erhöhung korreliert dabei mit der myokardialen Schädigung.
In den westlichen Ländern sind die meisten akuten Perikarditiden idiopathisch oder viral bedingt, häufig durch Enteroviren oder Adenoviren. Bakterielle Ursachen sind deutlich seltener, gehen aber mit einer viel höheren Mortalität und Komplikationsrate einher. Tuberkulose ist weltweit eine der häufigsten Ursachen, in Europa jedoch eher selten.
Echokardiografisch zeigt sich bei der Pericarditis constrictiva oft ein verdicktes Perikard mit eingeschränkter diastolischer Füllung der Ventrikel. Ein typisches Zeichen ist der sogenannte Septum-Bounce, eine abrupte Septumbewegung in der frühen Diastole. Zudem findet sich eine ausgeprägte respiratorische Schwankung der Mitral- und Trikuspidalklappenflüsse.
Die medikamentöse Basistherapie besteht meist aus hochdosierten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) in Kombination mit Colchicin. Colchicin wird in der Regel über mehrere Monate gegeben, um die Entzündung zu kontrollieren und die Rezidivrate signifikant zu senken. Glukokortikoide kommen meist nur bei Kontraindikationen oder therapierefraktären Verläufen zum Einsatz.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie stellt die drohende Perikardtamponade bei einer Aortendissektion eine besondere Ausnahmesituation dar. Während eine Perikardpunktion in diesem Fall historisch streng kontraindiziert war, kann sie nun als kurzfristige, überbrückende Maßnahme zur Kreislaufstabilisierung erwogen werden. Es wird jedoch betont, dass dies die zwingend erforderliche Verlegung in ein herzchirurgisches Zentrum zur sofortigen Thorakotomie keinesfalls verzögern darf.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Punktion bei Verdacht auf purulente, tuberkulöse oder neoplastische Ergüsse. Zudem ist sie bei einer Tamponade, großen Ergüssen über 20 mm oder symptomatischen Ergüssen ohne Therapieansprechen indiziert.
Gemäß der ESC-Leitlinie wird Colchicin als Erstlinientherapie bei akuter, chronischer und rezidivierender Perikarditis empfohlen. Es wird zusätzlich zur Standardtherapie mit Aspirin oder NSAIDs eingesetzt, um die Beschwerdefreiheit zu beschleunigen und Rezidive zu verhindern.
Niedrig dosierte Steroide gelten laut Leitlinie nur als Therapie der zweiten Wahl. Bei einer nachgewiesenen viralen Perikarditis wird von einer Kortikoidgabe explizit abgeraten.
Die Leitlinie nennt Hauptkriterien wie Fieber, einen subakuten Beginn, große Ergüsse oder ein fehlendes Ansprechen auf NSAIDs. Liegen diese Risikofaktoren vor, wird eine stationäre Abklärung und Behandlung empfohlen.
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Quelle: Kommentar zu den 2015-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zu Perikarderkrankungen (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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