DGK-Kommentar ESC-Leitlinie 2024: Chronisches Koronarsyndrom
📋Auf einen Blick
- •Die Definition des CCS umfasst nun auch explizit nichtobstruktive Formen wie ANOCA und INOCA.
- •Zur Bestimmung der Prätestwahrscheinlichkeit wird das neue risikofaktorgewichtete Modell (RF-CL) empfohlen.
- •Die CT-Koronarangiographie (CCTA) erhält eine Klasse-IA-Empfehlung bei niedriger bis moderater Prätestwahrscheinlichkeit (>5-50 %).
- •Semaglutid wird zur Prognoseverbesserung bei CCS-Patienten mit Adipositas auch ohne Diabetes empfohlen (Klasse IIaB).
- •Bei hohem Blutungsrisiko nach elektiver PCI wird eine verkürzte DAPT von 1-3 Monaten als Standard empfohlen (Klasse I).
Hintergrund
Der Begriff des chronischen Koronarsyndroms (CCS) umfasst laut der aktualisierten ESC-Leitlinie 2024 sowohl die obstruktive als auch die nichtobstruktive Atherosklerose der epikardialen Koronararterien. Dies schließt explizit funktionelle Veränderungen und Mikrozirkulationsstörungen ein, die zu einer Myokardischämie führen (ANOCA/INOCA). Die klassische Einteilung in typische und atypische Angina verliert an prognostischer Bedeutung, da nur noch 10-25 % der Patienten klassische Symptome zeigen.
Diagnostischer Algorithmus
Das Management von Patienten mit Verdacht auf CCS erfolgt in vier Schritten:
| Schritt | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Ersteinschätzung | Klinische Untersuchung, Ruhe-EKG, Labor. Ausschluss nicht-kardialer Ursachen. |
| 2 | Weitere Abklärung | Erhebung der klinischen Wahrscheinlichkeit. Bei sehr geringem Risiko (≤ 5 %) Verzicht auf weitere Diagnostik. |
| 3 | Diagnosesicherung | Nicht-invasive oder invasive Bildgebung je nach Risikogruppe. |
| 4 | Therapie | Lebensstiländerung, medikamentöse Therapie, ggf. Revaskularisation. |
Prätestwahrscheinlichkeit und Bildgebung
Eine zentrale Neuerung ist die Einführung des risikofaktorgewichteten klinischen Wahrscheinlichkeit-Modells (RF-CL). Die maximal erreichbare Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive KHK liegt in diesem Modell bei nur noch 45 %.
Basierend auf der RF-CL ergeben sich folgende Empfehlungen zur weiterführenden Diagnostik:
| Risikogruppe (RF-CL) | Diagnostik der Wahl | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Sehr niedrig (≤ 5 %) | Keine weitere Diagnostik | - |
| Niedrig bis moderat (> 5-50 %) | CT-Koronarangiographie (CCTA) | Klasse IA |
| Moderat bis hoch (16-85 %) | Funktionelle Bildgebung (PET, SPECT, Stress-MRT, Stressecho) | Klasse IB |
| Sehr hoch (> 85 %) | Invasive Koronarangiographie (ICA) | Klasse I |
Hinweis: Die CCTA sollte nur bei zu erwartender hoher Bildqualität eingesetzt werden. Bei dekompensierter Herzinsuffizienz, ausgeprägter Verkalkung oder Arrhythmien ist sie kontraindiziert (Klasse III).
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie zielt auf Symptomkontrolle und Prognoseverbesserung ab.
Lipidsenkung
- Zielwert: LDL-C < 55 mg/dl und ≥ 50 % Reduktion. Bei zweitem Ereignis in 2 Jahren < 40 mg/dl erwägen.
- Bempedoinsäure: Bei Statin-Intoleranz (Klasse IB) oder wenn Zielwerte unter Statin + Ezetimib nicht erreicht werden (Klasse IIaC).
Antithrombotische Therapie nach elektiver PCI
| Patientengruppe | Therapiestrategie | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Standardrisiko | DAPT (ASS + Clopidogrel) für 6 Monate | Klasse I |
| Hohes Blutungsrisiko | Verkürzte DAPT (ASS + Clopidogrel) für 1-3 Monate | Klasse I |
| Langzeittherapie | Monotherapie mit ASS oder Clopidogrel | Klasse I |
Metabolische und antiinflammatorische Therapie
- SGLT2-Inhibitoren / GLP1-RA: Empfohlen bei CCS und Diabetes mellitus.
- Semaglutid: Zur kardiovaskulären Endpunktreduktion bei Übergewicht/Adipositas (BMI ≥ 27) ohne Diabetes (Klasse IIaB).
- Colchicin: Niedrig dosiert zur antiinflammatorischen Therapie (Klasse IIaA).
Myokardrevaskularisation
Eine prognostische Revaskularisation (Klasse IA) wird bei Patienten mit LVEF > 35 % in folgenden Fällen empfohlen:
- Funktionell relevante Hauptstammstenose
- Funktionell relevante 3-Gefäß-Erkrankung
- 1- oder 2-Gefäß-Erkrankung mit funktionell relevanter proximaler LAD-Stenose
Bei operablen Patienten mit komplexer KHK oder Diabetes mellitus und Mehrgefäßerkrankung wird die koronare Bypassoperation (CABG) gegenüber der PCI bevorzugt. Die Entscheidung muss im interdisziplinären Heart Team im Rahmen eines Shared Decision-Making getroffen werden.
ANOCA und INOCA
Bei Patienten mit Angina pectoris ohne obstruktive KHK (ANOCA) oder mit Ischämienachweis (INOCA) wird eine invasive Testung der koronaren Vasoreagibilität (mittels Acetylcholin und Adenosin) empfohlen (Klasse IB), um mikrovaskuläre Dysfunktionen oder Vasospasmen zu diagnostizieren und gezielt zu behandeln.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten mit Verdacht auf CCS das neue RF-CL-Modell zur Bestimmung der Prätestwahrscheinlichkeit. Die klassische Einteilung in typische und atypische Angina hat an prognostischer Bedeutung verloren.