Akuter Thoraxschmerz: Diagnostik-Leitlinie (DGK)

Auf einen Blick

• Der Begriff 'atypischer Brustschmerz' sollte vermieden und stattdessen in '(möglicherweise) kardial' oder 'nicht-kardial' unterteilt werden.
• Ein 12-Kanal-EKG muss innerhalb von 10 Minuten nach Aufnahme geschrieben und bei jeder Symptomänderung wiederholt werden.
• Hochsensitives Troponin (hs-cTn) sollte bestimmt werden, wobei der ESC 0/1h-Algorithmus bevorzugt wird (Ergebnisse <60 min).
• Der diagnostische Fokus liegt auf der raschen Unterscheidung zwischen akut lebensbedrohlichen kardialen und nicht-kardialen Ursachen.
• Bei speziellen Patientengruppen (z.B. Frauen, onkologische Patienten) soll der diagnostische Algorithmus identisch und geschlechtsunabhängig angewendet werden.

Hintergrund

Nichttraumatische Brustschmerzen sind ein häufiger Vorstellungsgrund in der Notaufnahme. Da nur etwa 25 % der Fälle auf einer koronaren Herzerkrankung beruhen, fordert die DGK einen patientenzentrierten und symptomgeleiteten Algorithmus nach Ausschluss eines STEMI.

Ein akuter Thoraxschmerz ist definiert als neu aufgetreten (< 2 Monate) oder in Muster, Intensität oder Dauer verändert. Zur strukturierten Schmerzanamnese wird das OPQRST-Schema empfohlen:

Buchstabe	Bedeutung	Englischer Begriff
O	Beginn	Onset
P	Provokation/Palliation	Provocation/Palliation
Q	Qualität	Quality
R	Ausstrahlung	Radiation
S	Stärke	Severity
T	Zeitlicher Verlauf	Time

Der Begriff "atypischer Brustschmerz" soll vermieden werden. Stattdessen wird die Einteilung in "(möglicherweise) kardial" und "(wahrscheinlich) nicht-kardial" empfohlen.

Kardiologische Basisdiagnostik

Die frühhospitale Diagnostik in der Chest Pain Unit (CPU) muss standardisiert und zügig erfolgen:

• 12-Kanal-Ruhe-EKG: Innerhalb von 10 Minuten nach Aufnahme schreiben und interpretieren. Bei jeder Symptomveränderung zwingend wiederholen.
• Erweiterte Ableitungen: Bei inferiorem Infarkt V3r, V4r sowie V7-V9 untersuchen.
• Biomarker: Hochsensitives Troponin (hs-cTn) bei Aufnahme bestimmen (Ergebnisse innerhalb von 60 Minuten). Der ESC 0/1h-Algorithmus wird bevorzugt.
• Erweitertes Labor: NT-proBNP, Blutgasanalyse, Elektrolyte, Kreatinin, Blutbild, CRP, Gerinnung, ggf. D-Dimere und TSH.

Apparative Diagnostik

• Echokardiographie (TTE): Indiziert bei hämodynamischer Instabilität, Verdacht auf akutes Aortensyndrom, Rechtsherzbelastung (Lungenembolie) oder mechanischen Komplikationen. Darf die Herzkatheter-Versorgung nicht verzögern.
• Computertomographie (CT): Unabdingbar für die Differenzialdiagnostik nichtkardialer Hochrisikoerkrankungen (Aortensyndrom, Lungenembolie).

Risikostratifizierung nach Ätiologie

Die rasche Unterscheidung potenziell lebensbedrohlicher Ursachen ist essenziell:

Risiko	Kardiale Ursachen	Nicht-kardiale Ursachen
Akut lebensbedrohlich (Hochrisiko)	Akutes Koronarsyndrom (ACS), Akuter Myokardinfarkt (AMI)	Akutes Aortensyndrom (AAS), Lungenarterienembolie (LAE), Ösophagusruptur, Spannungspneumothorax
Nicht akut lebensbedrohlich	Akute Perimyokarditis, Valvuläre Herzerkrankung	Osteochondritis, gastrointestinale Erkrankungen, muskuloskeletale Beschwerden

Besondere Patientengruppen

• Frauen: Trotz leichter geschlechtsspezifischer Symptomunterschiede soll der diagnostische Algorithmus geschlechtsunabhängig erfolgen, um Unterdiagnosen zu vermeiden.
• Kardioonkologie: Bis zu 3 % der ACS-Patienten haben eine aktive Krebserkrankung. Diagnostik erfolgt identisch zu nicht-onkologischen Patienten.
• Zustand nach ACB-OP: Häufig muskuloskeletale Schmerzen, aber auch Perikarditis oder Wundinfektionen bedenken.
• Substanzabusus: Bei jungen Patienten an Kokain, (Met-)Amphetamine oder Cannabis denken. Ein Urin-Toxikologie-Screening ist sinnvoll.

Nicht-kardiale Differenzialdiagnosen

Nicht-kardiale Ursachen werden in der CPU oft unzureichend abgebildet. Wichtige Differenzialdiagnosen umfassen:

Organsystem	Mögliche Erkrankungen
Respiratorisch	Lungenembolie, Pneumothorax, Pneumonie, Pleuritis
Gastrointestinal	Cholezystitis, Pankreatitis, Hiatushernie, GERD, Ulkus
Brustwand/Muskuloskelettal	Chondritis, Rippenfraktur, Herpes zoster, Radikulopathie
Psychologisch	Panikstörung, Angststörung, Hyperventilation

Praxis-Tipp

Verzichten Sie auf den Begriff 'atypischer Brustschmerz' und dokumentieren Sie stattdessen '(möglicherweise) kardial' oder 'nicht-kardial'. Wiederholen Sie das 12-Kanal-EKG zwingend bei jeder erneuten Schmerzepisode oder Symptomveränderung.

Häufig gestellte Fragen

Was ist die empfohlene Zeitvorgabe für das erste EKG bei akutem Thoraxschmerz?

Ein 12-Kanal-Ruhe-EKG muss innerhalb von 10 Minuten nach Aufnahme geschrieben und interpretiert werden.

Welcher Troponin-Algorithmus wird von der DGK bevorzugt?

Es wird die Bestimmung von hochsensitivem Troponin (hs-cTn) unter Anwendung des ESC 0/1h-Algorithmus empfohlen. Die Ergebnisse sollten innerhalb von 60 Minuten vorliegen.

Sollte bei Frauen mit Thoraxschmerz ein anderer diagnostischer Pfad gewählt werden?

Nein. Obwohl es leichte geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Symptompräsentation geben kann, soll der diagnostische Algorithmus strikt geschlechtsunabhängig erfolgen.

Welches Schema eignet sich zur strukturierten Schmerzanamnese?

Das OPQRST-Schema (Onset, Provocation, Quality, Radiation, Severity, Time) wird zur strukturierten Erfassung der Beschwerden empfohlen.

Wann ist eine Echokardiographie in der Notaufnahme indiziert?

Sie ist besonders nützlich bei hämodynamischer Instabilität, zum Ausschluss eines akuten Aortensyndroms, bei Verdacht auf Rechtsherzbelastung (z.B. Lungenembolie) oder zur Beurteilung von Klappenvitien.