Perikarderkrankungen: ESC/DGK-Leitlinie 2015
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der akuten Perikarditis erfordert mindestens 2 von 4 Kriterien: Thoraxschmerz, Perikardreiben, EKG-Veränderungen oder Perikarderguss.
- •Therapie der 1. Wahl bei akuter und rezidivierender Perikarditis ist die Kombination aus ASS oder NSAR mit Colchicin.
- •Kortikosteroide sind keine Therapie der 1. Wahl und sollten nur bei spezifischen Indikationen streng limitiert eingesetzt werden.
- •Bei einer Myoperikarditis wird eine strikte körperliche Schonung für mindestens 6 Monate empfohlen.
- •Die Perikardektomie ist die Therapie der Wahl bei der chronisch konstriktiven Perikarditis.
Hintergrund
Perikarderkrankungen umfassen isolierte Erkrankungen des Herzbeutels oder Manifestationen systemischer Erkrankungen. Die Ätiologie wird primär in infektiöse und nichtinfektiöse Ursachen unterteilt. In entwickelten Ländern sind Viren die häufigsten Auslöser, während weltweit die Tuberkulose (oft mit HIV-Koinfektion) die primäre Ursache darstellt.
Akute Perikarditis
Die Diagnose eines inflammatorischen perikardialen Syndroms erfordert mindestens 2 der folgenden 4 Kriterien:
- Perikarditische Thoraxschmerzen
- Perikardreiben
- Neue ST-Hebung in vielen Ableitungen oder PR-Senkung im EKG
- Neuer oder zunehmender Perikarderguss
Zusätzlich unterstützen erhöhte Entzündungsmarker (CRP, BSG, Leukozyten) und der Nachweis eines Ergusses in der Bildgebung die Diagnose. Ein EKG, eine transthorakale Echokardiographie und ein Röntgen-Thorax werden bei allen Patienten mit Verdacht auf akute Perikarditis empfohlen (Empfehlungsgrad I).
Triage und Prognoseindikatoren
Patienten mit mindestens einem Haupt- oder Nebenindikator für eine ungünstige Prognose gelten als Hochrisikopatienten und benötigen eine stationäre Aufnahme zur Ätiologieabklärung. Niedrigrisikopatienten können ambulant behandelt werden.
| Hauptindikatoren | Nebenindikatoren |
|---|---|
| Fieber > 38°C | Myoperikarditis |
| Subakuter Krankheitsbeginn | Immunsuppression |
| Großer Perikarderguss (> 20 mm) | Trauma |
| Herzbeuteltamponade | Orale Antikoagulationstherapie |
| Kein Ansprechen auf ASS/NSAR nach 1 Woche |
Therapie der akuten und rezidivierenden Perikarditis
Die medikamentöse Therapie basiert auf Entzündungshemmung. Die körperliche Aktivität sollte bis zum Abklingen der Symptome und Normalisierung von CRP, EKG und Echokardiogramm eingeschränkt bleiben (bei Sportlern mindestens 3 Monate).
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | ASS oder NSAR + Colchicin | ASS (750-1000 mg/8h) oder Ibuprofen (600 mg/8h) für 1-2 Wochen. Colchicin (0,5 mg 1-2x tgl.) für 3 Monate (akut) bzw. 6 Monate (rezidivierend). Magenschutz empfohlen. |
| 2. Wahl | Niedrig dosierte Kortikosteroide | Nur bei Kontraindikation/Versagen von Stufe 1 UND Ausschluss einer Infektion. Langsames Ausschleichen zwingend erforderlich. |
| 3. Wahl | IVIG, Anakinra oder Azathioprin | Bei Kortikosteroid-abhängiger, rezidivierender Perikarditis ohne Ansprechen auf Colchicin. |
| 4. Wahl | Perikardektomie | Letzte Option bei therapierefraktären Verläufen. |
Kortikosteroide werden nicht als Therapie der ersten Wahl empfohlen (Empfehlungsgrad III).
Perikarditis mit Myokardbeteiligung (Myoperikarditis)
Bei gleichzeitiger Erhöhung von myokardialen Nekrosemarkern (Troponin, CK-MB) ohne Einschränkung der linksventrikulären Funktion in der Bildgebung liegt eine Myoperikarditis vor.
- Koronarangiographie: Empfohlen zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms.
- CMR: Zur Bestätigung der Myokardbeteiligung empfohlen.
- Therapie: Stationäre Aufnahme und strikte Vermeidung körperlicher Aktivität für mindestens 6 Monate.
Perikarderguss und Herzbeuteltamponade
Die transthorakale Echokardiographie ist das Mittel der Wahl zur Diagnose und semiquantitativen Beurteilung der Ergussgröße (klein < 10 mm, mittel 10-20 mm, groß > 20 mm).
Eine Herzbeuteltamponade ist lebensbedrohlich und erfordert eine dringliche Perikardiozentese oder Herzoperation (Empfehlungsgrad I). Vasodilatatoren und Diuretika sind bei einer Herzbeuteltamponade kontraindiziert (Empfehlungsgrad III).
Konstriktive Perikarditis
Die konstriktive Perikarditis entsteht durch Vernarbung und führt zu einer diastolischen Füllungsbehinderung. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die restriktive Kardiomyopathie.
| Kriterium | Konstriktive Perikarditis | Restriktive Kardiomyopathie |
|---|---|---|
| Echokardiographie | Paradoxe Septumbewegung, Perikardverdickung, Atemvariabilität des Mitraleinflusses > 25% | Kleiner LV, große Vorhöfe, keine signifikante Atemvariabilität |
| CT/CMR | Perikarddicke > 3-4 mm, Verkalkungen | Normale Perikarddicke (< 3 mm) |
| Herzkatheter | "Dip-Plateau-Phänomen", LVEDP ≈ RVEDP | LVEDP > RVEDP (um ≥ 5 mmHg) |
Die Therapie der Wahl bei chronisch andauernder konstriktiver Perikarditis ist die Perikardektomie (Empfehlungsgrad I).
Spezifische Ursachen
- Tuberkulöse Perikarditis: In Endemiegebieten wird eine empirische Antituberkulose-Chemotherapie bei exsudativem Erguss empfohlen. Tuberkulostatika über 6 Monate sind zur Prävention einer Konstriktion indiziert.
- Eitrige Perikarditis: Erfordert eine sofortige Perikardiozentese, effektive Drainage und intravenöse Antibiotika.
- Nierenversagen: Bei urämischer Perikarditis ist eine Dialysebehandlung indiziert.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der akuten Perikarditis primär auf Kortikosteroide, da diese chronische Verläufe und Rezidive begünstigen. Setzen Sie stattdessen konsequent auf die Kombination aus NSAR/ASS und Colchicin.