Infektiöse Endokarditis: ESC-Leitlinie 2023 (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe bei Hochrisikopatienten vor zahnärztlichen Eingriffen wurde auf eine Klasse-I-Empfehlung angehoben.
- •Die modifizierten Duke-Kriterien werten E. faecalis und positive PET/CT-Befunde nun als Major-Kriterien.
- •Ein Paradigmenwechsel erlaubt die Umstellung auf eine orale Antibiose bei stabilen Patienten nach mindestens 10 Tagen i.v.-Therapie.
- •Die Zeitfenster für chirurgische Eingriffe sind klar definiert: Notfall (<24h), dringlich (3-5 Tage) und nicht dringlich (gleicher Aufenthalt).
- •Bei CIED-assoziierten Infektionen ist die vollständige Systemextraktion essenziell für das Überleben.
Hintergrund
Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE) ist in den letzten Dekaden deutlich angestiegen, während die intrahospitale Mortalität unverändert hoch bei 20–30 % liegt. Die ESC-Leitlinien 2023 (kommentiert durch die DGK 2024) bringen wesentliche Neuerungen in den Bereichen Prävention, Diagnostik, antibiotische Oralisierung und chirurgische Therapie. Die Behandlung komplizierter Fälle soll zwingend durch ein multidisziplinäres Endokarditis-Team in einem "Heart Valve Center" erfolgen.
Prävention und Antibiotikaprophylaxe
Die Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe wurden ausgeweitet. Bei Hochrisikopatienten wurde die Prophylaxe vor invasiven zahnärztlichen Eingriffen von einer Klasse-IIa- auf eine Klasse-I-Empfehlung angehoben.
| Risikogruppe | Patienteneigenschaften | Empfehlung zur Prophylaxe |
|---|---|---|
| Hochrisiko | Z.n. Endokarditis, chirurgische/interventionelle Klappenprothesen, VAD-Systeme, unbehandelte zyanotische angeborene Herzfehler | Klasse I (vor zahnärztlichen Eingriffen) |
| Mittleres Risiko | CIED-Träger, bikuspide Aortenklappe | Keine routinemäßige Prophylaxe, individuelle Entscheidung |
Für die Prophylaxe kommen Amoxicillin, Ampicillin, Cefazolin oder Ceftriaxon zum Einsatz (bei Allergie: Azithromycin, Doxycyclin, Clarithromycin).
Sonderfall TAVI: Bei transkatheterbasierten Eingriffen zeigt sich eine hohe Prävalenz von E. faecalis. Die periinterventionelle Antibiose sollte hier zwingend Enterokokken abdecken (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure).
Diagnostik und modifizierte Duke-Kriterien
Die Echokardiographie bleibt die primäre Bildgebung. Bei klinischem Verdacht auf eine linksseitige Endokarditis ist die transösophageale Echokardiographie (TEE) nun auch bei bereits positivem TTE eine Klasse-I-Empfehlung.
Die Duke-Kriterien wurden 2023 signifikant modifiziert:
| Kriterium-Typ | Wichtige Neuerungen (ESC 2023) |
|---|---|
| Major | E. faecalis gilt nun als typischer Endokarditis-Erreger (unabhängig vom Fokus). |
| Major | Nachweis infektiöser Läsionen im [18F]FDG-PET/CT oder Leukozyten-SPECT/CT. |
| Minor | Periphere Läsionen durch Embolisation (z.B. Spondylodiszitis), auch wenn asymptomatisch. |
| Minor | Molekularbiologischer Erregernachweis (PCR) aus Gewebe bei blutkultur-negativer IE. |
Antibiotische Therapie: Paradigmenwechsel zur Oralisierung
Basierend auf der POET-Studie ist die Umstellung von einer intravenösen auf eine orale Antibiose bei streng selektionierten Patienten möglich. Dies reduziert die Belastung durch lange Krankenhausaufenthalte erheblich.
Voraussetzungen für die Oralisierung:
- Erreger: S. aureus, Streptokokken, Koagulase-negative Staphylokokken oder E. faecalis
- Infektionskontrolle: ≥ 10 Tage i.v.-Antibiose (bzw. ≥ 7 Tage post-OP)
- Gutes klinisches Ansprechen (kein Fieber > 2 Tage, CRP < 25% des Maximalwerts, Leukozyten < 15 x 10^9/l)
- Keine Kontraindikationen (normale gastrointestinale Resorption, keine Herzinsuffizienz, keine neurologischen Defizite)
- TEE-Kontrolle schließt lokale Komplikationen, schwere Klappendysfunktion oder Vegetationen > 10 mm aus
- Stabiles häusliches Umfeld gesichert
Chirurgische Therapie
Über 50 % der Patienten benötigen einen herzchirurgischen Eingriff. Die Leitlinie definiert klare Zeitfenster für die Operation:
- Notfall (Emergency): < 24 Stunden
- Dringlich (Urgent): 3 bis 5 Tage
- Nicht dringlich (Non-urgent): Im selben Krankenhausaufenthalt
| OP-Indikation | Klinisches Szenario | Dringlichkeit |
|---|---|---|
| Herzinsuffizienz | Kardiogener Schock / therapierefraktäres Lungenödem bei Aorten-/Mitralklappen-IE | Notfall (< 24h) |
| Herzinsuffizienz | Hämodynamische Kompromittierung ohne Schock | Dringlich (3-5 Tage) |
| Unkontrollierte Infektion | Abszess, Fistel, Prothesendehiszenz, neu aufgetretener AV-Block | Dringlich (3-5 Tage) |
| Embolieprävention | Vegetation ≥ 10 mm + weitere OP-Indikation (z.B. Stenose/Insuffizienz) | Dringlich (Klasse I) |
Hinweis zum Schlaganfall: Bei ischämischem Schlaganfall ohne Einblutung soll eine indizierte Herz-OP nicht verzögert werden (Klasse-I-Empfehlung). Bei hämorrhagischem Schlaganfall sollte > 1 Monat gewartet werden.
CIED-assoziierte Endokarditis
Eine Infektion von kardialen implantierbaren elektronischen Devices (CIED) gilt immer als komplizierte Endokarditis. Die Therapie besteht neben der Antibiose in der unmittelbaren und vollständigen Entfernung sämtlichen implantierten Materials (bevorzugt perkutane Extraktion). Eine Re-Implantation darf erst erfolgen, wenn die Blutkulturen für mindestens 72 h (ohne Vegetationen) bzw. 2 Wochen (mit Vegetationen) negativ sind.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei TAVI-Patienten an die Enterokokken-Abdeckung in der periinterventionellen Prophylaxe. Bei stabilen Endokarditis-Patienten (z.B. Streptokokken) prüfen Sie nach 10 Tagen i.v.-Therapie und unauffälligem Kontroll-TEE aktiv die Möglichkeit einer oralen Entlassungsmedikation.