Akutversorgung Kardiologie: Master-Leitlinie 2025 (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Bei der Reanimation (ALS) erfolgt nach dem 3. erfolglosen Schock die Gabe von Adrenalin und Amiodaron.
- •Ein NT-proBNP < 300 pg/ml oder BNP < 100 pg/ml schließt eine akute Herzinsuffizienz weitgehend aus.
- •Beim kardiogenen Schock wird ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von ≥ 65 mmHg angestrebt.
- •Patienten mit STEMI oder NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko benötigen eine sofortige Koronarangiographie.
Hintergrund
Die Akutversorgung kardiovaskulärer Erkrankungen erfordert schnelle und zielgerichtete Algorithmen. Die Master Pocket-Leitlinie 2025 der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) fasst die wichtigsten Empfehlungen für die präklinische und klinische Notfallmedizin zusammen, insbesondere für die kardiopulmonale Reanimation, den kardiogenen Schock und das akute Koronarsyndrom (ACS).
Kardiopulmonale Reanimation (CPR)
Die Basisreanimation erfolgt im Verhältnis 30:2 (Thoraxkompressionen zu Beatmungen). Sobald ein Defibrillator verfügbar ist, richtet sich die erweiterte Reanimation nach dem vorliegenden Rhythmus.
| Rhythmus | Schockabgabe | Medikamentöse Therapie |
|---|---|---|
| Defibrillierbar (Kammerflimmern, pulslose VT) | 1 Schock (120–360 J biphasisch oder 360 J monophasisch), danach sofort 2 Min. CPR | Adrenalin und Amiodaron nach dem 3. vergeblichem Schock |
| Nicht defibrillierbar (Asystolie, PEA) | Kein Schock, sofort 2 Min. CPR | Ursachensuche und gezielte Therapie |
Management von Rhythmusstörungen
Bei symptomatischen Rhythmusstörungen entscheidet die klinische Stabilität (z. B. systolischer Blutdruck < 90 mmHg, Ischämiezeichen, Synkope) über das Vorgehen.
| Rhythmusstörung | Klinisch instabil | Klinisch stabil |
|---|---|---|
| Bradykardie | Atropin 0,5 mg i.v. (max. 3 mg), Adrenalin-Infusion (2–10 µg/min), transkutane Stimulation | Beobachtung; bei hohem Asystolie-Risiko Expertenrat/transvenöse Stimulation |
| Tachykardie | Synchronisierte elektrische Kardioversion (bis zu 3 Schocks), ggf. Amiodaron 300 mg i.v. | Abhängig von QRS-Breite (siehe unten) |
Therapie der stabilen Tachykardie:
- Breiter QRS-Komplex (> 120 msec): Bei sicherer VT Amiodaron 300 mg i.v. Bei sicherer SVT Adenosin 6 mg i.v. (ggf. 12 mg).
- Schmaler QRS-Komplex (< 120 msec): Regelmäßig: Vagusstimulation, Adenosin 6 mg i.v. (ggf. 12 mg). Unregelmäßig (V.a. Vorhofflimmern): Betablocker i.v. oder Verapamil/Diltiazem i.v.
Akute Herzinsuffizienz und Kardiogener Schock
Diagnostik
Zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz (HF) werden natriuretische Peptide bestimmt:
| Biomarker | Akute HF ausgeschlossen | Akute HF bestätigt |
|---|---|---|
| BNP | < 100 pg/ml | ≥ 100 pg/ml |
| NT-proBNP | < 300 pg/ml | ≥ 300 pg/ml |
| MR-proANP | < 120 pg/ml | ≥ 120 pg/ml |
In der Akutphase (erste 60–120 Minuten) müssen spezifische Ursachen nach dem CHAMP-Schema identifiziert werden:
| Buchstabe | Ursache | Bemerkung |
|---|---|---|
| C | Akutes Koronarsyndrom | Häufigste Ischämie-Ursache |
| H | Hypertensiver Notfall | Führt oft zu akutem Lungenödem |
| A | Arrhythmie | Tachykard oder bradykard |
| M | Mechanische Ursache | Myokardruptur, VSD, akute Mitralinsuffizienz, Endokarditis, Aortendissektion |
| P | Pulmonale Embolie | Rechtsherzbelastung |
| I | Infektionen | Sepsis, Myokarditis |
| T | Tamponade | Perikarderguss mit hämodynamischer Relevanz |
Therapie der akuten Herzinsuffizienz
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Basis | Sauerstoffgabe | Bei Lungenödem indiziert (Empfehlungsgrad I) |
| Basis | Schleifendiuretika | Zur Linderung der Stauung (Empfehlungsgrad I) |
| Erweitert | Vasopressoren | Z.B. Noradrenalin bei Hypoperfusion (Empfehlungsgrad IIb) |
| Erweitert | MCS | Mechanische Kreislaufunterstützung bei anhaltender Hypoperfusion (Empfehlungsgrad IIa) |
Hämodynamische Schocktherapie beim Infarkt
Beim infarktbedingten kardiogenen Schock (IKS) wird ein hämodynamisches Monitoring empfohlen.
| Parameter | Zielwert / Maßnahme |
|---|---|
| Mittlerer arterieller Druck (MAP) | Ziel: ≥ 65 mmHg. Bei < 65 mmHg Noradrenalin erhöhen. |
| Herzindex (HI) | Ziel: > 2,2 l/min/m². Bei ≤ 2,2 l/min/m² Dobutamin erhöhen, Levosimendan oder PDE-III-Hemmer erwägen. |
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Das ACS umfasst die instabile Angina pectoris, den NSTEMI und den STEMI. Die Diagnostik stützt sich auf EKG und hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn).
Triage und Revaskularisation:
- STEMI: Primäre PCI oder Fibrinolyse (falls PCI nicht rechtzeitig möglich).
- NSTE-ACS (sehr hohes Risiko): Sofortige Angiographie ± PCI.
- NSTE-ACS (hohes Risiko): Eine frühzeitige (< 24 h) Angiographie sollte in Betracht gezogen werden.
Antithrombotische Therapie: Jeder ACS-Patient erhält eine Kombinationstherapie:
- Thrombozytenaggregationshemmung: ASS + P2Y12-Rezeptorantagonist
- Antikoagulation: Unfraktioniertes Heparin (UFH), Niedermolekulares Heparin (LMWH), Bivalirudin oder Fondaparinux.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei akuter Herzinsuffizienz das CHAMP-Akronym (ACS, Hypertensiver Notfall, Arrhythmie, Mechanische Ursache, Pulmonale Embolie, Infektion, Tamponade) zum schnellen Ausschluss lebensbedrohlicher Ursachen.