Osteoporose: Frakturrisiko, Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die DVO-Leitlinie 2023 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose richtet sich an postmenopausale Frauen und Männer ab dem 50. Lebensjahr. Sie definiert Osteoporose als systemische Skeletterkrankung mit niedriger Knochenmasse und mikroarchitektonischer Verschlechterung.

Eine manifeste Osteoporose liegt vor, wenn bereits Frakturen als Folge der Erkrankung aufgetreten sind. Die operationale Diagnose stützt sich auf einen T-Score von ≤ -2,5 Standardabweichungen in der DXA-Messung, muss jedoch immer im klinischen Kontext gestellt werden.

Ein zentrales Element der Aktualisierung ist die Umstellung der Risikobewertung auf ein 3-Jahres-Frakturrisiko. Zudem wird das Konzept des "imminenten Frakturrisikos" (stark erhöhtes Risiko unmittelbar nach einer Fraktur) in die Therapieentscheidung einbezogen.

Empfehlungen

Die DVO-Leitlinie 2023 formuliert folgende Kernempfehlungen für die klinische Praxis:

Indikation zur Basisdiagnostik

Eine Basisdiagnostik wird bei Vorliegen einer ärztlich als relevant erachteten Frakturrisikokonstellation empfohlen. Ab dem 70. Lebensjahr sollte generell eine Osteoporose-Diagnostik angeboten werden.

Nach einer Fraktur ab dem 50. Lebensjahr wird eine zeitnahe Abschätzung des Frakturrisikos gefordert. Dies gilt insbesondere für Wirbelkörper- und proximale Femurfrakturen aufgrund des stark erhöhten imminenten Frakturrisikos.

Diagnostische Maßnahmen

Die Basisdiagnostik umfasst laut Leitlinie Anamnese, klinische Befunderhebung, Osteodensitometrie und ein Basislabor. Für die apparative Diagnostik wird empfohlen:

• DXA-Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule (L1-L4) und beidseits am proximalen Femur (Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad A)

• Bildgebende Diagnostik der Wirbelsäule (Röntgen oder DXA-VFA) bei klinischem Verdacht auf Wirbelkörperfrakturen oder Größenverlust

• Erhebung einer Sturzanamnese und Durchführung von Assessments wie dem "Timed Up and Go"-Test (TUG) ab 70 Jahren

Das Basislabor dient dem Ausschluss sekundärer Osteoporosen. Es umfasst unter anderem Serum-Calcium, Phosphat, AP, Gamma-GT, Kreatinin-Clearance, CRP, BSG, kleines Blutbild, TSH, Natrium und eine Serum-Eiweißelektrophorese.

Basistherapie und Prophylaxe

Für alle Risikogruppen wird eine Basistherapie zur Frakturprophylaxe empfohlen. Diese beinhaltet:

• Tägliche Calciumzufuhr von 1.000 mg, bevorzugt über die Ernährung

• Vitamin-D-Zufuhr von mindestens 800 IE/Tag (Sonnenlicht oder Supplementierung)

• Eiweißreiche Ernährung (mindestens 1,0 g/kg Körpergewicht) ab 65 Jahren

• Regelmäßiges körperliches Training zur Verbesserung von Muskelkraft und Koordination

Spezifische medikamentöse Therapie

Die Indikation zur spezifischen Therapie richtet sich nach dem berechneten 3-Jahres-Frakturrisiko für Schenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen. Die Leitlinie definiert folgende Schwellenwerte:

• Ab 3 bis < 5 %: Therapieerwägung bei starken/irreversiblen Risikofaktoren oder imminentem Frakturrisiko

• Ab 5 bis < 10 %: Spezifische medikamentöse Therapie wird empfohlen (Empfehlungsgrad A)

• Ab 10 %: Osteoanabole Therapie (Teriparatid oder Romosozumab) wird empfohlen (Empfehlungsgrad A)

Nach einer niedrig-traumatischen proximalen Femurfraktur oder multiplen Wirbelkörperfrakturen soll eine medikamentöse Therapie unabhängig vom Knochendichteergebnis eingeleitet werden.

Verlaufskontrolle

Nach Beginn oder Wechsel einer Osteoporose-Therapie wird eine DXA-Verlaufskontrolle vor Ablauf von 5 Jahren empfohlen. Die Bestimmung von Knochenumbauparametern (z. B. P1NP, BAP, CTX) nach 3 bis 12 Monaten kann zur Vorhersage der Frakturreduktion erwogen werden.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für spezifische Osteoporose-Therapeutika und Supplemente:

Wirkstoff	Dosierung	Indikation / Anmerkung
Calcium	1.000 mg/Tag	Basistherapie (bevorzugt über die Ernährung)
Cholecalciferol (Vitamin D3)	800 - 1.000 IE/Tag	Basistherapie (Maximaldosis 2.000-4.000 IE/Tag, Bolus max. 20.000 IE)
Alendronat	10 mg/Tag (p.o.)	Antiresorptive Therapie, Glucocorticoid-induzierte Osteoporose
Risedronat	5 mg/Tag oder 35 mg/Woche (p.o.)	Antiresorptive Therapie
Zoledronat	5 mg/Jahr (i.v.)	Antiresorptive Therapie
Denosumab	60 mg alle 6 Monate (s.c.)	Antiresorptive Therapie
Teriparatid	20 µg/Tag (s.c.)	Osteoanabole Therapie (max. 24 Monate)
Romosozumab	Gemäß Fachinformation	Osteoanabole Therapie (max. 12 Monate)

Kontraindikationen

Die Leitlinie führt folgende wesentliche Kontraindikationen für spezifische Therapeutika auf:

• Orale Bisphosphonate: Anomalien des Ösophagus, Unfähigkeit für mindestens 30 Minuten aufrecht zu stehen oder zu sitzen, Hypokalzämie.

• Intravenöse Bisphosphonate (Zoledronat): Hypokalzämie, schwere Nierenfunktionsstörung.

• Denosumab: Hypokalzämie.

• Raloxifen: Venöse thromboembolische Ereignisse, eingeschränkte Leberfunktion einschließlich Cholestase, schwere Nierenschädigung, ungeklärte Uterusblutungen.

• Romosozumab: Hypokalzämie, Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der Anamnese.

• Teriparatid: Vorbestehende Hyperkalzämie, schwere Niereninsuffizienz, metabolische Knochenkrankheiten (z. B. Hyperparathyreoidismus, Morbus Paget), maligne Skeletterkrankungen, Knochenmetastasen, vorausgegangene Strahlentherapie des Skeletts.

Praxis-Tipp

Ein besonders hohes, sogenanntes "imminentes" Frakturrisiko besteht in den ersten 12 Monaten nach einer stattgehabten Wirbelkörper- oder proximalen Femurfraktur. Die Leitlinie betont, dass in dieser Phase eine rasche und konsequente Einleitung einer spezifischen medikamentösen Therapie essenziell ist, um Folgefrakturen zu verhindern. Zudem wird darauf hingewiesen, dass eine antiresorptive Therapie nach Beendigung einer osteoanabolen Therapie (Teriparatid, Romosozumab) oder nach Absetzen von Denosumab zwingend erforderlich ist, um einen raschen Knochendichteverlust (Rebound-Effekt) zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Ab welchem T-Score sollte eine Osteoporose medikamentös behandelt werden?

Laut DVO-Leitlinie wird die Indikation zur medikamentösen Therapie nicht mehr an einen starren T-Score-Schwellenwert gebunden. Stattdessen wird die Therapieentscheidung auf Basis des berechneten 3-Jahres-Frakturrisikos getroffen. Liegt dieses Risiko bei 5 % oder höher, wird eine spezifische Medikation empfohlen.

Wie hoch darf Vitamin D bei Osteoporose dosiert werden?

Die Leitlinie empfiehlt eine tägliche Basisversorgung von 800 bis 1.000 IE Cholecalciferol. Es wird ausdrücklich davor gewarnt, hochdosierte Bolusgaben über 20.000 IE zu verabreichen, da diese das Sturz- und Frakturrisiko erhöhen können. Die tägliche Maximaldosis sollte 2.000 bis 4.000 IE nicht überschreiten.

Was ist bei einer Glucocorticoid-Therapie bezüglich Osteoporose zu beachten?

Eine Therapie mit oralen Glucocorticoiden ab 7,5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag über mehr als 3 Monate erfordert gemäß Leitlinie eine medikamentöse Osteoprotektion. Bei sehr hohem Frakturrisiko wird in dieser Situation einer osteoanabolen Therapie mit Teriparatid gegenüber oralen Bisphosphonaten der Vorzug gegeben.

Wie lange darf Denosumab pausiert werden?

Die Leitlinie warnt vor einem ersatzlosen Absetzen von Denosumab, da dies zu einem massiven Rebound-Effekt mit raschem Knochendichteverlust und einem erhöhten Risiko für multiple Wirbelkörperfrakturen führt. Es wird empfohlen, am Ende des 6-monatigen Therapieintervalls zwingend eine antiresorptive Anschlusstherapie, bevorzugt mit Zoledronat, einzuleiten.

Wann ist eine Knochendichtemessung nach Therapiebeginn sinnvoll?

Es wird empfohlen, vor Ablauf von 5 Jahren nach Beginn oder Wechsel einer spezifischen Osteoporose-Therapie eine DXA-Verlaufskontrolle durchzuführen. Ein fehlender Anstieg der Knochendichte unter antiresorptiver Therapie ist laut Leitlinie jedoch kein sicherer Hinweis auf eine fehlende fraktursenkende Wirkung.

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