Febrile Neutropenie (FUO): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die febrile Neutropenie ist ein Notfall: Die empirische Antibiose muss umgehend (innerhalb von 2 Stunden) starten.
- •Die Risikostratifizierung erfolgt nach der erwarteten Neutropeniedauer (Standardrisiko ≤ 7 Tage, Hochrisiko > 7 Tage) und dem MASCC-Score.
- •Die empirische Erstlinientherapie muss zwingend eine Wirksamkeit gegen Pseudomonas aeruginosa aufweisen.
- •Bei Fieberfreiheit über 3-5 Tage und klinischer Stabilität kann die Antibiose trotz anhaltender Neutropenie beendet werden.
- •Bei Hochrisiko-Patienten mit persistierendem Fieber (>96 h) ist eine empirische oder präemptive antimykotische Therapie indiziert.
Hintergrund
Die febrile Neutropenie (Fieber unbekannter Genese, FUO) bei onkologischen Patienten ist ein medizinischer Notfall. Eine umgehende Diagnostik und die sofortige Einleitung einer antimikrobiellen Therapie sind überlebenswichtig.
| Parameter | Definition |
|---|---|
| Neutropenie | Neutrophile <500/µl oder <1.000/µl mit erwartetem Abfall <500/µl in den nächsten 2 Tagen |
| Fieber | Einmalig oral >38,3 °C oder >38,0 °C über mind. 1 h bzw. zweimal innerhalb von 12 h |
Risikostratifizierung
Der wichtigste Risikofaktor für Komplikationen ist die Dauer und Tiefe der Neutropenie. Zur Einschätzung eines unkomplizierten Verlaufs wird der MASCC-Score herangezogen.
| Risikogruppe | Erwartete Neutropeniedauer | MASCC-Score | Versorgungsstufe |
|---|---|---|---|
| Standardrisiko | ≤ 7 Tage | ≥ 21 Punkte | Ambulant möglich (bei guter Compliance) |
| Hochrisiko | > 7 Tage | < 21 Punkte | Zwingend stationär |
Diagnostik
Diagnostische Maßnahmen dürfen den Beginn der kalkulierten antimikrobiellen Therapie keinesfalls verzögern (A-IIu).
- Mindestens 2 getrennte Paare Blutkulturen (aerob/anaerob) vor Antibiotikagabe abnehmen (peripher und ZVK) (A-IIt).
- Bildgebung mittels CT-Thorax/Abdomen bei entsprechender Symptomatik (A-III). Konventionelles Röntgen-Thorax wird nicht empfohlen (D-I).
- Anamnestische Penicillin-Allergie nach den PEN-FAST Kriterien evaluieren (A-IItu).
Empirische Erstlinientherapie
Die Therapie muss umgehend (innerhalb von 2 Stunden) beginnen und zwingend Pseudomonas aeruginosa abdecken. Ein routinemäßiger Einsatz von Reserve-Antibiotika wird nicht empfohlen.
Hochrisiko-Patienten (> 7 Tage Neutropenie)
| Wirkstoff | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|
| Piperacillin/Tazobactam | A-I | Monotherapie ausreichend |
| Imipenem | A-I | Monotherapie ausreichend |
| Meropenem | A-I | Monotherapie ausreichend |
| Cefepim | A-I | Monotherapie ausreichend |
Hinweis: Eine Verlängerung der Infusionsdauer von Beta-Lactamen auf 4 Stunden kann erwogen werden (C-III).
Standardrisiko-Patienten (≤ 7 Tage Neutropenie)
Bei Patienten mit MASCC ≥ 21 und gesicherter häuslicher Versorgung ist eine ambulante orale Therapie möglich (A-I).
| Applikation | Wirkstoff(e) | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Oral | Amoxicillin/Clavulansäure + Ciprofloxacin | A-I |
| Oral | Moxifloxacin | A-I |
| Oral (bei Penicillin-Allergie) | Clindamycin + Ciprofloxacin | B-IIu |
| Intravenös | Pip/Taz, Meropenem, Cefepim oder Imipenem | A-I |
Therapiedauer und Deeskalation
Bei Fieberfreiheit über 3–5 Tage (>48 Stunden) und klinisch stabiler Situation kann die antimikrobielle Therapie trotz anhaltender Neutropenie beendet werden. Voraussetzung ist ein engmaschiges, tägliches klinisches Monitoring bis zur vollständigen hämatopoetischen Regeneration.
Antimykotische Therapie
Bei Hochrisiko-Patienten mit persistierendem oder rezidivierendem Fieber (>96 Stunden) trotz adäquater Antibiose wird eine empirische antimykotische Therapie empfohlen (A-I).
- Empfohlene Wirkstoffe: Liposomales Amphotericin B (A-I), Caspofungin (A-I), Voriconazol (B-I).
- Präemptiver Ansatz: Alternativ (und präferenziell) wird die Therapie nur bei positiver Bildgebung oder laborchemischem Monitoring (Galactomannan) eingeleitet, um Toxizität zu reduzieren.
💡Praxis-Tipp
Verzögern Sie die erste Antibiotikagabe niemals durch aufwendige Diagnostik – das Zeitfenster beträgt maximal 2 Stunden. Nutzen Sie den MASCC-Score aktiv, um Standardrisiko-Patienten für eine sichere ambulante orale Therapie zu identifizieren.