Prophylaxe bakterieller Infektionen & PjP (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Eine Neutropenie >7 Tage definiert Hochrisiko-Patienten für infektiöse Komplikationen.
- •Eine antibakterielle Prophylaxe ist primär im ersten Therapiezyklus bei Hochrisiko-Patienten indiziert (Evidenzgrad A I).
- •Fluorochinolone werden zur bakteriellen Prophylaxe gegenüber TMP-SMX bevorzugt.
- •Mittel der ersten Wahl zur PjP-Prophylaxe ist Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX).
- •Bei TMP-SMX-Intoleranz sind Atovaquon, Dapson oder inhalatives Pentamidin die Alternativen zur PjP-Prophylaxe.
Hintergrund
Die wesentliche Komplikation bei der Behandlung hämatologischer Neoplasien und solider Tumore ist die Infektion, meist als Folge von Immunsuppression und Neutropenie. Eine Neutropenie ist wie folgt definiert:
- Neutrophile <500/µl
- Neutrophile <1000/µl mit vorhersehbarem Absinken unter 500/µl innerhalb von 2 Tagen
- Leukozyten <1000/µl (falls kein Differentialblutbild vorliegt)
Fieber in Neutropenie (febrile Neutropenie, FN) ist ein onkologisch-infektiologischer Notfall, der eine umgehende empirische Therapie mit Breitspektrum-Antibiotika erfordert.
Risikostratifizierung
Die Dauer der zu erwartenden Neutropenie ist entscheidend für das Infektionsrisiko:
| Risikogruppe | Kriterium | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Hohes Risiko | Prolongierte Neutropenie (>7 Tage) | A I |
| Hohes Risiko | Neutropenie ≤ 7 Tage + zusätzliche Risikofaktoren | B II |
| Niedriges Risiko | Neutropenie ≤ 7 Tage ohne zusätzliche Risikofaktoren | A I |
Zusätzliche Risikofaktoren: u.a. Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Leukozytopenie bei Therapiebeginn, erster Zyklus der Chemotherapie.
Antibakterielle Prophylaxe
Eine Prophylaxe kann febrile Episoden reduzieren, verbessert aber nicht nachweislich das Gesamtüberleben. Wegen Resistenzbildung und Nebenwirkungen ist eine strenge Indikationsstellung nötig.
| Klinische Situation | Intervention | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Hohes Risiko, 1. Zyklus | Antibakterielle Prophylaxe empfohlen | A I |
| Hohes Risiko, weitere Zyklen | Individuelle Abwägung | B I |
| Niedriges Risiko, 1. Zyklus | Individuelle Abwägung | B I |
| Niedriges Risiko, weitere Zyklen | Individuelle Abwägung | C I |
Dauer der Prophylaxe
- Beginn: Mit Start der Chemotherapie (B IIu)
- Ende: Mit Regeneration der Leukozyten oder bei Beginn einer empirischen Breitbandantibiose (A IIu)
Arzneimittelwahl
Fluorochinolone (FQ) werden gegenüber Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) bevorzugt, da sie weniger Nebenwirkungen aufweisen (A I).
- 1. Wahl: Ciprofloxacin oder Levofloxacin (A II)
- Achtung: Levofloxacin ist in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen (Off-Label) und trägt eine Warnung vor lebensbedrohlicher Lebertoxizität. Die Leitlinie empfiehlt hier eine individuelle Risiko-Nutzenbewertung.
Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe (PjP)
Die PjP ist eine lebensbedrohliche Komplikation. Eine Prophylaxe ist bei bestimmten Grunderkrankungen und Therapien zwingend indiziert.
Risikofaktoren für PjP (Auswahl)
- Akute Lymphatische Leukämie (ALL)
- Allogene Stammzelltransplantation
- Langzeittherapie mit Steroiden (>20 mg/d Prednison-Äquivalent für >4 Wochen)
- Therapie mit Fludarabin, Alemtuzumab oder Idelalisib
- CD4-Zellzahl <200/µl
Medikamentöse PjP-Prophylaxe
| Wirkstoff | Dosierung / Schema | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| TMP-SMX | 1 Tbl. (80/400 mg) tgl. ODER 1 Tbl. (160/800 mg) tgl. bzw. 3x/Woche | A IIt / B IIt | Mittel der 1. Wahl |
| Atovaquon | 1500 mg/Tag | A IIt | 2. Wahl bei Intoleranz |
| Dapson | 100 mg/Tag | A IIt | 2. Wahl (Cave: Blutbildungsstörungen/Hämolysen) |
| Pentamidin | 300 mg monatlich (inhalativ) | B IIt | 3. Wahl (geringere Effektivität, wirkt nicht gegen Toxoplasmose) |
💡Praxis-Tipp
Levofloxacin wird zwar als Fluorochinolon der Wahl genannt, ist in Deutschland für diese Indikation jedoch nicht zugelassen und birgt das Risiko einer Lebertoxizität. Bevorzugen Sie Ciprofloxacin oder klären Sie Patienten ausführlich über den Off-Label-Use auf.