Invasive Pilzinfektionen: Therapie-Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Bei Hochrisikopatienten mit antibiotikarefraktärem Fieber in der Neutropenie (≥72-96h) ist die empirische antimykotische Therapie indiziert.
- •Die Primärtherapie der invasiven Aspergillose erfolgt gleichwertig mit Isavuconazol (AI) oder Voriconazol (AI).
- •Bei invasiver Candidose sind Echinocandine (AI) das Mittel der Wahl; zentrale Venenkatheter müssen entfernt werden.
- •Mucormykosen erfordern hochdosiertes liposomales Amphotericin B (AII) kombiniert mit chirurgischer Sanierung.
- •Ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) wird für Voriconazol, Posaconazol und Flucytosin empfohlen.
Hintergrund
Invasive Pilzerkrankungen (IFD) sind lebensbedrohliche Komplikationen bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien. Die Leitlinie unterscheidet spezifische Risikofaktoren für Fadenpilze und Hefepilze.
| Risikofaktoren Aspergillus (Fadenpilze) | Risikofaktoren Candida (Hefepilze) |
|---|---|
| Hämatologische Neoplasien & Chemotherapie | Immunsuppressive Therapie |
| Prolongierte Neutropenie (> 21 Tage) | Breitspektrum-Antibiotika (≥ 2 Wochen) |
| Allogene Stammzelltransplantation (SZT) | Zentralvenöse Katheter (ZVK) |
| Immunsuppression (Kortikosteroide) | Parenterale Ernährung & Beatmung (≥ 10 Tage) |
| Chronische Lungenerkrankungen | Candida-Kolonisierung (≥ 2 Regionen) |
Therapiestrategien
Bei Hochrisikopatienten mit antibiotikarefraktärem Fieber in der Neutropenie (≥ 72-96 Stunden) ist die empirische antimykotische Therapie etabliert. Alternativ kann eine laborbasierte präemptive Therapie (CT-Thorax, Galaktomannan, PCR) erfolgen, die jedoch aufgrund limitierter Laborkapazitäten außerhalb großer Zentren nicht routinemäßig empfohlen wird (BIII).
Invasive Aspergillose
Die akute invasive pulmonale Aspergillose (IPA) ist die häufigste Manifestation in der Neutropenie. Ein rechtzeitiger Therapiebeginn verbessert das Überleben (AIII).
| Therapielinie | Wirkstoff | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Erstlinie | Voriconazol oder Isavuconazol | AI |
| Erstlinie | Liposomales Amphotericin B (L-AmB) | AII |
| Erstlinie (Kombination) | Voriconazol + Anidulafungin | BI |
| Zweitlinie (Salvage) | L-AmB, Caspofungin, Posaconazol, Voriconazol | BII |
- Bei Versagen der Primärtherapie wird ein Wechsel der Substanzklasse empfohlen (CIII).
- Die Therapiedauer sollte bis zum Abklingen aller Symptome und mindestens bis zum Ende der Granulozytopenie erfolgen.
Invasive Candidose
| Maßnahme / Wirkstoff | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Echinocandine | Primärtherapie bei Neoplasien | AI |
| ZVK-Entfernung | Grundsätzlich bei Candidämie | AII |
| Fluconazol / Voriconazol | Step-down auf orale Therapie (bei Stabilität) | BII |
- Eine Kombinationstherapie wird im Regelfall nicht empfohlen (CIII).
- Die Behandlungsdauer muss mindestens 14 Tage über den Zeitpunkt der letzten negativen Blutkultur hinaus betragen (BI).
ZNS-Kryptokokkose
- Induktionstherapie: Liposomales Amphotericin B + Flucytosin für mindestens 14 Tage (AIIt).
- Erhaltungstherapie: Fluconazol (200 mg) für ≥ 1 Jahr (AIIt).
Mucor-Mykose
| Maßnahme / Wirkstoff | Dosierung / Bemerkung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Liposomales Amphotericin B | 5-10 mg/kg/d (Erstlinie) | AII |
| Chirurgische Resektion | Zusätzlich zur medikamentösen Therapie | AII |
| Isavuconazol / Posaconazol | Alternative Erstlinientherapie | BIIu |
- Konventionelles Amphotericin B wird aufgrund starker Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen (DI).
Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)
Ein TDM wird empfohlen, um das klinische Ansprechen zu verbessern und Toxizitäten zu minimieren (BIIrt).
| Medikament | Zielspiegel (Therapie) | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Voriconazol | 2 - 5 mg/l | BIIr |
| Posaconazol | > 1 mg/l | BIIt/r |
| Flucytosin | 30 - 80 mg/ml (2h nach Applikation) | BIIt |
💡Praxis-Tipp
Entfernen Sie bei einer nachgewiesenen Candidämie immer zeitnah den zentralen Venenkatheter (ZVK) und führen Sie die antimykotische Therapie für mindestens 14 Tage nach der ersten negativen Blutkultur fort.