Febrile Neutropenie (FUO): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Febrile Neutropenie ist ein Notfall: Die empirische Antibiotikatherapie muss innerhalb von 2 Stunden beginnen und Pseudomonas aeruginosa abdecken.
- •Die Risikostratifizierung erfolgt nach Dauer der Neutropenie (>7 Tage = Hochrisiko) und dem MASCC-Score (≥21 = Standardrisiko).
- •Standardrisiko-Patienten können unter bestimmten Voraussetzungen ambulant oral (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure + Ciprofloxacin) behandelt werden.
- •Bei Hochrisiko-Patienten erfolgt die stationäre i.v.-Therapie (z.B. Piperacillin/Tazobactam, Carbapeneme, Cefepim).
- •Nach 3-5 Tagen Fieberfreiheit und klinischer Stabilität kann die Antibiose trotz anhaltender Neutropenie beendet werden.
Hintergrund
Die febrile Neutropenie (Fieber unbekannter Genese, FUO) ist ein hämato-onkologischer Notfall. Eine umgehende Diagnostik und die Einleitung einer antimikrobiellen Therapie sind zwingend erforderlich, da unbehandelt eine hohe Mortalität droht.
| Parameter | Definition |
|---|---|
| Neutropenie | Neutrophile <500/µl oder <1.000/µl mit vorhersehbarem Abfall <500/µl innerhalb von 2 Tagen |
| Fieber | Temperatur >38,3 °C (einmalig oral) ODER >38,0 °C (über mind. 1 h oder 2x innerhalb 12 h) |
Risikostratifikation
Die Einteilung erfolgt primär nach der zu erwartenden Dauer der Neutropenie:
- Standardrisiko: Neutropeniedauer ≤ 7 Tage (oft bei soliden Tumoren)
- Hochrisiko: Neutropeniedauer > 7 Tage (oft bei akuten Leukämien, allogener Stammzelltransplantation)
Zur weiteren Einschätzung bei Standardrisiko-Patienten wird der MASCC-Score angewendet. Ein Score ≥ 21 Punkte identifiziert Patienten mit niedrigem Risiko für Komplikationen, was unter Berücksichtigung der Compliance eine ambulante Therapie ermöglicht.
| Charakteristikum (MASCC-Score) | Punkte |
|---|---|
| Keine oder geringe Symptomatik der febrilen Neutropenie | 5 |
| Keine Hypotonie (systolisch >90 mmHg) | 5 |
| Keine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) | 4 |
| Solider Tumor oder hämatologische Neoplasie ohne vorherige Pilzinfektion | 4 |
| Keine Dehydration (keine i.v. Flüssigkeit nötig) | 3 |
| Moderate Symptomatik der febrilen Neutropenie | 3 |
| Ambulanter Patient | 3 |
| Alter < 60 Jahre | 2 |
Diagnostik
Die Diagnostik darf den Beginn der kalkulierten antimikrobiellen Therapie keinesfalls verzögern (A-IIu).
- Blutkulturen: Mindestens 2 getrennte Paare (aerob/anaerob) vor Therapiebeginn. Bei liegendem ZVK: 1 Paar peripher, 1 Paar aus dem ZVK (A-IIt).
- Bildgebung: CT-Thorax/Abdomen bei klinischer Symptomatik empfohlen (A-III). Konventionelles Röntgen-Thorax wird nicht empfohlen (D-I).
- Allergie-Anamnese: Eine berichtete Penicillin-Allergie soll nach den PEN-FAST Kriterien evaluiert werden (A-IItu).
Empirische Erstlinientherapie
Die Therapie muss innerhalb von 2 Stunden nach Fieberbeginn starten (A-IIt) und zwingend Pseudomonas aeruginosa abdecken.
Hochrisiko-Patienten (Stationäre Therapie)
Es gibt keine Evidenz für die Überlegenheit von Kombinationstherapien gegenüber einer Monotherapie (A-IIr). Eine empirische Kombination mit Vancomycin, Teicoplanin oder Linezolid soll nicht eingesetzt werden (D-IIr, D-III).
| Wirkstoff | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Piperacillin/Tazobactam | Empirische Erstlinie i.v. | A-I |
| Imipenem | Empirische Erstlinie i.v. | A-I |
| Meropenem | Empirische Erstlinie i.v. | A-I |
| Cefepim | Empirische Erstlinie i.v. | A-I |
Bemerkung: Die Verlängerung der Infusionsdauer von Beta-Lactam-Antibiotika und Cefepim auf 4 Stunden kann erwogen werden (C-III).
Standardrisiko-Patienten (Ambulante Therapie möglich)
Voraussetzung für eine ambulante orale Therapie ist ein MASCC-Score ≥ 21, ein stabiles soziales Umfeld und garantierte medizinische Versorgung.
| Wirkstoff | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Amoxicillin/Clavulansäure + Ciprofloxacin | Empirische Erstlinie oral | A-I |
| Moxifloxacin | Empirische Erstlinie oral | A-I |
| Clindamycin + Ciprofloxacin | Alternative bei Penicillin-Allergie | B-IIu |
Therapiedauer und Deeskalation
Bei Fieberfreiheit über 3 bis 5 Tage (>48 Stunden) und klinisch stabiler Situation kann die antimikrobielle Therapie trotz anhaltender Neutropenie beendet werden. Ein engmaschiges tägliches klinisches Monitoring bis zur hämatopoetischen Regeneration ist dann zwingend erforderlich.
Antimykotische Therapie
Bei Standardrisiko-Patienten wird keine empirische antimykotische Therapie empfohlen (D-III).
Bei Hochrisiko-Patienten ohne vorherige Prophylaxe wird eine empirische antimykotische Therapie empfohlen, wenn das Fieber >96 Stunden trotz adäquater Antibiose persistiert oder rezidiviert (A-I). Präferiert werden sollte jedoch ein präemptiver Ansatz (Therapiebeginn nur bei positiver Bildgebung oder laborchemischem Monitoring wie Galactomannan).
| Wirkstoff | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Liposomales Amphotericin B | Empirische Therapie | A-I |
| Caspofungin | Empirische Therapie | A-I |
| Voriconazol | Empirische Therapie | B-I |
Bemerkung: Amphotericin B (Deoxycholat, kolloidale Dispersion, Lipidkomplex) wird nicht empfohlen (D-I).
💡Praxis-Tipp
Verzögern Sie den Beginn der empirischen Antibiotikatherapie niemals durch aufwendige Diagnostik. Nehmen Sie zügig 2 Paar Blutkulturen ab und starten Sie die Therapie innerhalb von 2 Stunden.