Sepsis bei Neutropenie: Leitlinie (Onkopedia)

Auf einen Blick

• Es gibt keine Evidenz, dass sich das grundlegende Sepsis-Management bei neutropenischen und nicht-neutropenischen Patienten unterscheidet.
• Neutropenische Patienten mit Infektionszeichen müssen täglich auf Sepsis-Symptome gescreent werden.
• Eine empirische Antibiose mit Pseudomonas-wirksamen Breitspektrum-Antibiotika muss sofort begonnen werden.
• Der routinemäßige Einsatz von G-CSF wird nicht empfohlen, da das Risiko für ein ARDS steigt.
• Die Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) darf bei kritisch kranken Patienten nicht verzögert werden.

Hintergrund

Sepsis und septischer Schock gehören zu den führenden Todesursachen bei Patienten mit Chemotherapie-induzierter Neutropenie. Die Inzidenz bei neutropenischen Patienten liegt zwischen 7 und 45 %. Die Definition der Sepsis orientiert sich an den Kriterien der internationalen Konsensuskonferenz 2016 (Sepsis-3).

Eine zentrale Kernaussage der Leitlinie lautet: Es gibt keine Evidenz, dass sich Sepsis und septischer Schock bei neutropenischen und nicht-neutropenischen Patienten unterscheiden (A-III). Dies betrifft insbesondere Maßnahmen wie Reanimation, Flüssigkeitssubstitution, Katecholamingabe, Kortikosteroide, mechanische Beatmung und Nierenersatztherapie.

Diagnostik und ICU-Aufnahme

Neutropenische Patienten mit Infektionszeichen sollen täglich auf Symptome einer Sepsis untersucht werden (A-III). Biomarker und Multiplex-PCR-Tests können die Diagnose unterstützen, eine Infektion aber weder sicher bestätigen noch ausschließen.

Bei der Triage und Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) gelten folgende Grundsätze:

• Neutropenie soll bei onkologischen Patienten als Triage-Kriterium gewertet werden (A-IIr).
• Die ICU-Aufnahme darf bei kritisch kranken Patienten nicht verzögert werden (A-IIt).
• Es werden tägliche Konsultationen zwischen Onkologen und Intensivmedizinern empfohlen (A-IIt).

Antimikrobielle Therapie und Infektionskontrolle

Maßnahme	Empfehlung / Wirkstoffe	Empfehlungsgrad
Empirische Antibiose	Sofortiger Beginn mit Pseudomonas-wirksamen Breitspektrum-Antibiotika (Piperacillin/Tazobactam, Meropenem oder Imipenem/Cilastatin)	A-IIr,t / A-III
Aminoglykoside	Kombination bei septischem Schock in Betracht ziehen; Absetzen bei Stabilisierung oder Erregernachweis	B-III / A-III
Antimykotika	Erwägen bei erhöhtem Risiko für invasive Pilzinfektionen oder unkontrollierter kardiopulmonaler Instabilität	A-III
Infektionsquelle	Schnellstmögliche Abklärung (z.B. CT-gesteuerte Punktion); Entfernung aller intravaskulären Systeme bei Infektionsverdacht	A-IIt

Supportive Therapie

Obwohl viele intensivmedizinische Maßnahmen dem Standard entsprechen, gibt es spezifische Empfehlungen für die supportive Therapie bei Neutropenie:

Therapiebereich	Spezifische Empfehlung	Empfehlungsgrad
Flüssigkeit	Balancierte Vollelektrolytlösungen verwenden	A-IIt
Erythrozyten	Transfusion erst bei Hb < 7,0 g/dL (außer bei Ischämie, schwerer Hypoxie, Blutung)	D-IIt
Thrombozyten	Standardschwelle ≤ 10 x 10^9/L (individuelle Entscheidung vor Interventionen)	A-III
G-CSF	Nicht routinemäßig empfohlen! Risiko für akute Lungenschädigung/ARDS bei Erholung der Granulozyten	DI-IIr / A-III
VTE-Prophylaxe	Pharmakologische Prophylaxe mit UFH oder NMH (ohne Kontraindikationen)	A-IIr,t
Ernährung	Enteral bevorzugen; Pausieren bei schwerer neutropenischer Enterokolitis oder gastrointestinaler GvHD	B-IIt / A-III

Hinweis: Blutwäscheverfahren (Zytokinadsorption) und Granulozytentransfusionen werden nicht empfohlen.

Behandlungsziele und Kommunikation

Eine vollumfängliche intensivmedizinische Behandlung soll angeboten werden, wenn das Langzeitüberleben mit der Prognose der malignen Grundkrankheit übereinstimmt (A-IIu). Behandlungsziele und Prognose müssen vor oder unmittelbar nach der ICU-Aufnahme mit dem Patienten und den Angehörigen diskutiert und täglich reevaluiert werden (A-III).

Praxis-Tipp

Verzögern Sie die Verlegung auf die Intensivstation nicht aufgrund der Neutropenie. Beginnen Sie bei Sepsis-Verdacht sofort mit einer Pseudomonas-wirksamen Antibiose (z.B. Piperacillin/Tazobactam), da das grundlegende Sepsis-Management identisch zur Normalbevölkerung ist.

Häufig gestellte Fragen

Unterscheidet sich die Sepsis-Therapie bei neutropenischen Patienten vom Standard?

Nein. Es gibt keine Evidenz, dass Maßnahmen wie Reanimation, Katecholamingabe oder Beatmung bei neutropenischen Patienten anders durchgeführt werden sollten als bei nicht-neutropenischen Patienten.

Welche empirische Antibiose wird bei neutropenischer Sepsis empfohlen?

Es wird der sofortige Beginn mit Pseudomonas-wirksamen Breitspektrum-Antibiotika empfohlen (z.B. Piperacillin/Tazobactam, Meropenem oder Imipenem/Cilastatin).

Sollte G-CSF zur Unterstützung bei Sepsis gegeben werden?

Nein, der routinemäßige Einsatz von G-CSF wird nicht empfohlen. Die G-CSF-induzierte Erholung der Granulozyten birgt das Risiko einer akuten Lungenschädigung (ARDS).

Ab welchem Hb-Wert sollten Erythrozyten transfundiert werden?

Eine Transfusion wird erst bei einem Hb-Wert < 7,0 g/dL empfohlen, es sei denn, es liegen besondere Umstände wie Myokardischämie, schwere Hypoxie oder akute Blutungen vor.