Infektionen nach ASZT: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Infektionen treten bei ca. 90 % der Patienten nach Hochdosistherapie (HDT) und ASZT auf, meist als Fieber unklarer Ursache (FUO).
- •Vor der Therapie ist ein umfassendes virales Screening (HBV, HCV, HEV, HIV) obligatorisch.
- •Eine generelle antimykotische Prophylaxe wird nicht empfohlen, da invasive Pilzinfektionen in diesem Kollektiv selten sind.
- •Bei HSV- oder VZV-Seropositivität ist eine antivirale Prophylaxe mit Aciclovir oder Valaciclovir für mindestens 6 Monate indiziert.
- •Die empirische Primärtherapie bei FUO erfolgt als Monotherapie mit einem Pseudomonas-wirksamen Breitspektrum-Antibiotikum.
Hintergrund
Die hochdosierte Chemotherapie (HDT) mit anschließender autologer Stammzelltransplantation (ASZT) ist ein Standardverfahren bei hämatologischen Neoplasien (z. B. multiples Myelom, maligne Lymphome) und ausgewählten Autoimmunerkrankungen. Das Verfahren ist relativ sicher (Mortalität < 5 %), jedoch treten bei ca. 90 % der Patienten infektiöse Komplikationen auf, meist in Form von Fieber unklarer Ursache (FUO).
Obwohl die Neutropeniedauer nach ASZT meist unter 8 Tagen liegt (Standardrisiko), stuft die AGIHO diese Patienten aufgrund zusätzlicher Faktoren (Grunderkrankung, Schleimhauttoxizität, Immundefekte) als Hochrisiko-Kollektiv ein.
Diagnostik
Eine strukturierte Diagnostik ist sowohl vor der Therapie als auch beim Auftreten von Fieber essenziell.
| Phase | Maßnahme | Ziel / Erreger |
|---|---|---|
| Vor HDT/ASZT | Serologie & PCR | Screening auf HBV, HCV, HEV, HIV, HDV |
| Neutropenie (ohne Fieber) | Blutkulturen, Galactomannan, 1,3-β-D-Glucan | Detektion von Bakteriämie oder invasiver Aspergillose |
| Bei Fieber | 2 separate Blutkultur-Paare (aerob/anaerob) | Bakteriämie-Nachweis (inkl. Abnahme aus ZVK) |
| Respiratorische Symptome | CT Thorax (ohne Kontrastmittel), ggf. BAL | Diagnostik von Pneumonien und Pilzinfektionen |
Prophylaxe
Die medikamentöse Prophylaxe richtet sich nach dem individuellen Risiko und dem Serostatus des Patienten.
| Erregergruppe | Medikament / Maßnahme | Indikation & Bemerkung |
|---|---|---|
| Bakterien | Fluorochinolone | Erwägbar bei erwarteter Neutropenie > 7 Tage (Levofloxacin in DE nicht zugelassen) |
| Pilze (Candida) | Fluconazol 400 mg/d | Nur bei hohem Risiko (generelle Prophylaxe nicht gerechtfertigt). HEPA-Filter ohne Nutzen. |
| Pneumocystis (PJP) | Cotrimoxazol | Schwache Empfehlung; Dauer: 3 Monate bis CD4-Zellen > 200/µl |
| HSV / VZV | Aciclovir / Valaciclovir | Für mind. 6 Monate bei Seropositivität; VZV-Impfung empfohlen |
| HBV | Tenofovir / Entecavir | Zwingend bei HBsAg+ oder anti-HBc+ (auch bei negativer PCR) |
Hinweis: Eine routinemäßige Prophylaxe gegen CMV, EBV oder HHV-6 ist im klinischen Alltag nach ASZT nicht indiziert.
Empirische Therapie bei FUO
Die empirische antimikrobielle Therapie bei Neutropenie richtet sich nach dem klinischen Zustand des Patienten.
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Primärtherapie | Pseudomonas-aktives Breitspektrum-Betalaktam | Z. B. Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Ceftazidim, Meropenem oder Imipenem |
| Modifikation (klinisch instabil) | + Aminoglykosid oder Glykopeptid | Nur im Einzelfall bei Instabilität; kein Nutzen bei stabilen Patienten |
| Fieber > 96h (klinisch stabil) | Fortführung der Primärtherapie | Kein routinemäßiger Wechsel der Antibiose indiziert |
| Fieber > 96h (hohes Pilzrisiko) | + Caspofungin oder liposomales Amphotericin B | Erwägen bei Neutropenie > 7 Tage ohne vorherige antimykotische Prophylaxe |
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei klinisch stabilen Patienten mit FUO auf die primäre Kombinationstherapie mit Aminoglykosiden oder Glykopeptiden. Eine Monotherapie mit einem Pseudomonas-wirksamen Betalaktam ist laut Leitlinie völlig ausreichend.