Nephrologie: RAAS-Blockade & Kontrastmittel-Indikation
Hintergrund
Die Initiative "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in der Nephrologie. Ziel ist es, Über- und Unterversorgung im klinischen Alltag zu vermeiden.
Chronische Nierenerkrankungen (CKD) erfordern ein präzises Management von Komorbiditäten und Begleitmedikationen. Die Leitlinie adressiert häufige klinische Fragestellungen, bei denen traditionelle Vorgehensweisen durch neuere Evidenz widerlegt wurden.
Besonderes Augenmerk liegt auf dem Umgang mit der Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), dem Einsatz von Diuretika sowie der Indikationsstellung für radiologische Diagnostik bei eingeschränkter Nierenfunktion.
Klinischer Kontext
Chronische Nierenerkrankungen betreffen weltweit etwa zehn Prozent der Bevölkerung, wobei die Prävalenz mit zunehmendem Alter deutlich ansteigt. Häufige Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus treiben die Inzidenz weiter in die Höhe.
Pathophysiologisch kommt es zu einem fortschreitenden Verlust funktionstüchtiger Nephrone, was die glomeruläre Filtrationsrate kontinuierlich senkt. Dies führt zur Akkumulation von urämischen Toxinen, einer gestörten Volumenregulation und gefährlichen Elektrolytentgleisungen.
Klinisch ist das Fachgebiet von enormer Bedeutung, da Nierenschäden lange asymptomatisch bleiben und oft erst spät erkannt werden. Eine frühzeitige Intervention ist essenziell, um die Progression zur terminalen Niereninsuffizienz zu bremsen und kardiovaskuläre Komplikationen zu minimieren.
Die Basisdiagnostik stützt sich vor allem auf die Bestimmung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate mittels Serumkreatinin oder Cystatin C. Ergänzend ist die Untersuchung des Urins auf Albuminurie unverzichtbar, um das Ausmaß des Nierenschadens und das kardiovaskuläre Risiko exakt zu quantifizieren.
Wissenswertes
Eine Überweisung zum Nephrologen wird generell bei einer eGFR unter 30 ml/min oder einem raschen Abfall der Nierenfunktion empfohlen. Auch eine schwere, schwer einstellbare Hypertonie oder eine ausgeprägte Proteinurie rechtfertigen eine fachärztliche Mitbeurteilung.
Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wird meist ein systolischer Blutdruck unter 130 mmHg angestrebt, sofern dieser gut toleriert wird. Bei Vorliegen einer relevanten Albuminurie ist eine konsequente Blutdrucksenkung besonders wichtig für die Nephroprotektion.
Die Dosis von Metformin muss an die Nierenfunktion angepasst werden, wobei ab einer eGFR unter 45 ml/min eine Dosisreduktion erforderlich ist. Bei einer eGFR unter 30 ml/min ist Metformin aufgrund der Gefahr einer Laktatazidose kontraindiziert.
Die wichtigste präventive Maßnahme vor einer intravasalen Kontrastmittelgabe ist eine ausreichende intravenöse Hydratation mit isotoner Kochsalzlösung. Zudem sollten potenziell nephrotoxische Medikamente im Vorfeld pausiert werden, sofern dies klinisch vertretbar ist.
SGLT2-Inhibitoren haben sich als hochwirksam erwiesen, um die Progression chronischer Nierenerkrankungen unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus zu verlangsamen. Sie werden zunehmend als Standardtherapie bei reduzierter eGFR und begleitender Proteinurie eingesetzt.
Bei einer akuten, bedrohlichen Hyperkaliämie stehen die Membranstabilisierung mit Calciumgluconat sowie die Verschiebung von Kalium nach intrazellulär mittels Insulin und Glukose im Vordergrund. Langfristig kommen kaliumarme Diät, Diuretika und moderne Kaliumbinder zum Einsatz.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein besonders relevanter Aspekt der Leitlinie ist der Umgang mit RAAS-Blockern bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz. Entgegen früherer Annahmen wird empfohlen, ACE-Hemmer oder Sartane bei einem Abfall der eGFR unter 30 ml/min nicht routinemäßig abzusetzen, da dies mit einer Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert sein kann. Ebenso wird klargestellt, dass eine Nierenspülung mit Schleifendiuretika bei akutem Nierenversagen keinen klinischen Nutzen bietet und unterbleiben sollte.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie sollen ACE-Hemmer oder Sartane bei einem Absinken der eGFR unter 30 ml/min in der Regel nicht abgesetzt werden. Ein Stopp der Medikation bringt keine Vorteile für renale oder kardiovaskuläre Endpunkte.
Nein, eine Hämodialyse zur reinen Nephroprotektion nach Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel ist gemäß Leitlinie kontraindiziert. Sie kann sich sogar schädigend auf die Nierenfunktion auswirken.
Als Triple Whammy wird die riskante Dreifachkombination aus RAAS-Blockern, Diuretika und NSAR bezeichnet. Die Leitlinie warnt vor dieser Kombination, da sie das Risiko für ein akutes Nierenversagen massiv erhöht.
Die Leitlinie rät von einem regelmäßigen Einsatz von NSAR bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung oder Hypertonie ab. In Ausnahmefällen wird eine gelegentliche Einnahme akzeptiert, sofern andere Analgetika unwirksam sind.
Bei einer eGFR unter 45 ml/min wird empfohlen, den Knochenstoffwechsel zu überwachen. Hierfür sollen gemäß Leitlinie Serum-Phosphat, intaktes Parathormon (iPTH) und 25-OH-Vitamin D3 bestimmt werden.
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Quelle: DGIM Klug entscheiden: Nephrologie (14 Empfehlungen) (DGIM). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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