Chronische Nierenkrankheit (CKD): S3-Leitlinie (DEGAM)

Auf einen Blick

• Die Diagnosesicherung der CKD erfordert eine zweite eGFR-Bestimmung nach 3 Monaten (bei initial eGFR < 60 ml/min/1,73 m²).
• SGLT2-Hemmer werden bei Albuminurie (UACR ≥ 300 mg/g) oder eGFR < 45 ml/min/1,73 m² empfohlen.
• ACE-Hemmer oder Sartane sind die Mittel der Wahl zur Blutdruckeinstellung bei CKD.
• NSAR sind bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² absolut kontraindiziert.
• Eine Überweisung in die Nephrologie soll bei jeder eGFR < 30 ml/min/1,73 m² erfolgen.

Hintergrund

Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist definiert durch eine eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) und/oder das Vorhandensein einer Albuminurie (UACR > 30 mg/g), die über mindestens 3 Monate persistiert. Da die Prävalenz im Alter stark ansteigt, ist die CKD ein häufiges Krankheitsbild in der Hausarztpraxis.

Klassifikation der CKD

Die Einteilung erfolgt nach GFR- und Albuminurie-Stadien gemäß KDIGO:

GFR-Stadium	eGFR (ml/min/1,73 m²)	Bezeichnung
G1	≥ 90	normal oder hoch
G2	60-89	leichtgradig eingeschränkt
G3a	45-59	leicht- bis mäßiggradig eingeschränkt
G3b	30-44	mäßig- bis hochgradig eingeschränkt
G4	15-29	hochgradig eingeschränkt
G5	< 15	Nierenversagen

Albuminurie-Stadium	UACR (mg/g)	Bezeichnung
A1	< 30	normal bis leicht erhöht
A2	30-300	mäßig erhöht
A3	> 300	stark erhöht

Screening und Diagnostik

Ein anlassloses Screening der Allgemeinbevölkerung wird nicht empfohlen. Ein gezieltes Screening ist bei Risikogruppen indiziert:

• Diabetes mellitus: Einmal jährlich eGFR bestimmen.
• Bluthochdruck: Bei Erstdiagnose Serumkreatinin/eGFR bestimmen. Bei eGFR < 60 zusätzlich UACR bestimmen.
• Nephrotoxische Medikation: Bei dauerhafter Einnahme mindestens einmal jährlich Nierenfunktion prüfen.

Vorgehen bei Erstdiagnose

Maßnahme	Bemerkung	Empfehlungsgrad
eGFR-Kontrolle	Zwingend nach 3 Monaten zur Diagnosesicherung	A
Urinuntersuchung	Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR)	A
Hämaturie-Ausschluss	Mittels Urinstreifentest	A
Sonographie	Einmalige Ultraschalluntersuchung der Nieren	GCP

Therapie und Medikamentenmanagement

Die Therapie zielt auf die Progressionshemmung und kardiovaskuläre Risikoreduktion ab.

Wirkstoffgruppe	Indikation / Bemerkung	Empfehlungsgrad
ACE-Hemmer / ARB	Bevorzugte Antihypertensiva bei CKD.	A
SGLT2-Hemmer	Bei UACR ≥ 300 mg/g oder eGFR < 45 ml/min/1,73 m². Nicht neu ansetzen bei eGFR < 20.	B
Statine	Zur Primärprävention bei Alter ≤ 75 Jahre und hohem kardiovaskulären Risiko.	A
NSAR	Kontraindiziert bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m². Bei > 30 so kurz und niedrigdosiert wie möglich.	GCP

Kernaussagen zur Therapie:

• Eine asymptomatische Hyperurikämie soll nicht harnsäuresenkend behandelt werden (Empfehlungsgrad A).
• Bei interkurrenten Erkrankungen (z. B. Diarrhoe, fieberhafte Infekte) müssen potenziell nephrotoxische oder renal eliminierte Medikamente evaluiert und ggf. pausiert werden (Gefahr des akut auf chronischen Nierenversagens).

Überweisung in die Nephrologie

Eine Überweisung sollte unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten und Lebenserwartung erfolgen.

Zwingende Vorstellungsgründe:

• eGFR < 30 ml/min/1,73 m²
• Verdacht auf renale Anämie
• Störungen im Calcium- und Phosphathaushalt (Verdacht auf CKD-MBD)

Vorstellung bei eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² indiziert bei:

• Persistierender, nicht urologisch erklärbarer Hämaturie
• Albuminurie Stadium ≥ A2
• Refraktärer Hypertonie (≥ 3 Wirkstoffe in adäquater Dosierung)
• Auffälligkeiten in der Nierensonographie

Impfempfehlungen

Patienten mit CKD sollen abweichend von der Allgemeinbevölkerung folgende Indikationsimpfungen erhalten:

• Influenza: jährlich
• Pneumokokken: PCV20 (ohne Altersangabe)
• Herpes Zoster: ab 50 Jahre
• RSV: einmalig ab 60 Jahre
• Hepatitis B: bei immunsupprimierender Therapie oder drohender Nierenersatztherapie

Praxis-Tipp

Führen Sie bei Patienten mit CKD mindestens einmal jährlich einen strukturierten Medikamenten-Check durch. Achten Sie besonders auf NSAR (absolut kontraindiziert bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) und klären Sie Patienten über das Pausieren nephrotoxischer Medikamente bei Exsikkose (z. B. durch Diarrhoe) auf.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist ein Screening auf chronische Nierenkrankheit sinnvoll?

Ein allgemeines Screening wird nicht empfohlen. Es sollte nur bei Risikogruppen erfolgen, z. B. jährlich bei Diabetikern oder einmalig bei Erstdiagnose eines Bluthochdrucks.

Ab wann spricht man von einer chronischen Nierenkrankheit (CKD)?

Die Diagnose wird gestellt bei einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m² oder einer Albuminurie (UACR > 30 mg/g), die über mindestens 3 Monate persistiert. Eine Kontrolle nach 3 Monaten ist daher zwingend erforderlich.

Wann sollte ein SGLT2-Hemmer bei CKD eingesetzt werden?

SGLT2-Hemmer werden bei einer Albuminurie (UACR ≥ 300 mg/g) oder einer eGFR < 45 ml/min/1,73 m² empfohlen. Bei einer eGFR unter 20 ml/min/1,73 m² sollte die Therapie jedoch nicht neu begonnen werden.

Wann muss ein Patient zum Nephrologen überwiesen werden?

Eine Überweisung sollte generell bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² erfolgen. Bei einer eGFR zwischen 30 und 60 ist sie indiziert bei persistierender Hämaturie, Albuminurie ≥ A2, refraktärer Hypertonie oder auffälligem Ultraschall.

Dürfen NSAR bei chronischer Nierenkrankheit verordnet werden?

Bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² sind NSAR absolut kontraindiziert. Bei Werten darüber sollten sie nur so kurz und niedrigdosiert wie möglich eingesetzt werden.