Diabetes bei chronischer Nierenkrankheit: KDIGO-Leitlinie
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie 2022 zur Behandlung von Diabetes bei chronischer Nierenkrankheit (CKD) stellt ein Update der Version von 2020 dar. Sie berücksichtigt neue Evidenz aus großen kardiovaskulären und renalen Endpunktstudien.
Ein zentraler Paradigmenwechsel ist die Abkehr von rein blutzuckersenkenden Strategien. Stattdessen rücken kardiovaskuläre und renale Endpunkte in den Vordergrund der Therapie.
Die Leitlinie betont einen umfassenden, individualisierten Behandlungsansatz. Dieser umfasst neben der medikamentösen Therapie auch Lebensstilinterventionen und ein strukturiertes Selbstmanagement der Betroffenen.
Empfehlungen
Die KDIGO-Leitlinie 2022 formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management von Diabetes bei chronischer Nierenkrankheit:
Umfassende Versorgung
Laut Leitlinie wird eine ganzheitliche Strategie empfohlen, um das Risiko für das Fortschreiten der Nierenkrankheit und kardiovaskuläre Ereignisse zu senken. Basis der Behandlung sind Lebensstilinterventionen wie Ernährung, Gewichtsmanagement und körperliche Aktivität.
Zusätzlich wird eine konsequente Kontrolle von Blutdruck und Lipiden empfohlen. Bei Vorliegen einer Albuminurie und Hypertonie ist eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) indiziert.
Erstlinientherapie mit SGLT2-Inhibitoren
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von SGLT2-Inhibitoren bei Typ-2-Diabetes und CKD ab einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von mindestens 20 ml/min pro 1,73 m2 (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1A).
Folgende Aspekte werden für die Therapie mit SGLT2-Inhibitoren hervorgehoben:
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Die Behandlung dient primär dem Nieren- und Herzschutz, unabhängig von der Blutzuckersenkung.
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Die Therapie sollte fortgesetzt werden, auch wenn die eGFR unter 20 ml/min pro 1,73 m2 abfällt.
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Ein Absetzen wird erst bei Einleitung einer Dialyse oder Nierentransplantation empfohlen.
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Ein initialer, reversibler Abfall der eGFR ist zu erwarten und stellt keinen Grund für einen Therapieabbruch dar.
Zweitlinientherapie mit GLP-1-Rezeptor-Agonisten
Wenn die individuellen Blutzuckerziele unter Metformin und SGLT2-Inhibitoren nicht erreicht werden, wird der Einsatz eines langwirksamen GLP-1-Rezeptor-Agonisten empfohlen (Evidenzgrad 1B).
Laut Leitlinie sollten hierbei Wirkstoffe mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen bevorzugt werden. Zudem wird der Einsatz bei Adipositas zur Förderung einer Gewichtsabnahme als vorteilhaft bewertet.
Nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA)
Es wird der Einsatz eines nichtsteroidalen MRA (wie Finerenon) empfohlen, wenn trotz maximal verträglicher RAS-Blockade eine persistierende Albuminurie (mindestens 30 mg/g) vorliegt (Evidenzgrad 2A).
Voraussetzung für den Beginn ist eine eGFR von mindestens 25 ml/min pro 1,73 m2 und ein normales Serumkalium. Das Serumkalium sollte nach Therapiebeginn regelmäßig überwacht werden.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgendes Überwachungsschema für die Dosierung von Finerenon in Abhängigkeit vom Serumkalium vor:
| Serumkalium (mmol/l) | Maßnahme zu Finerenon |
|---|---|
| kleiner oder gleich 4,8 | Therapie initiieren |
| 4,9 bis 5,5 | Therapie mit 10 mg oder 20 mg fortsetzen |
| größer als 5,5 | Finerenon absetzen |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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SGLT2-Inhibitoren: Bei Nierentransplantierten wird der Einsatz aufgrund unzureichender Daten und möglicher Infektionsrisiken unter Immunsuppression nicht empfohlen.
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Ketoazidose-Risiko: Bei längerem Fasten, Operationen oder schweren akuten Erkrankungen sollten SGLT2-Inhibitoren pausiert werden.
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GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Eine Kombination mit DPP-4-Hemmern sollte laut Leitlinie vermieden werden.
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Hypoglykämie-Risiko: Bei gleichzeitiger Gabe von GLP-1-RA mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin ist das Risiko erhöht, weshalb Dosisanpassungen erwogen werden sollten.
💡Praxis-Tipp
Ein reversibler Abfall der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) zu Beginn einer Therapie mit SGLT2-Inhibitoren ist laut Leitlinie zu erwarten. Es wird betont, dass dies im Allgemeinen keinen Grund darstellt, das Medikament abzusetzen. Die Therapie sollte auch bei einem späteren Abfall der eGFR unter 20 ml/min pro 1,73 m2 fortgeführt werden, solange sie vertragen wird.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt den Beginn einer Therapie mit SGLT2-Inhibitoren bei einer eGFR von mindestens 20 ml/min pro 1,73 m2. Die Behandlung sollte fortgesetzt werden, auch wenn die eGFR im Verlauf unter diesen Wert fällt.
Ein nichtsteroidaler MRA wie Finerenon wird empfohlen, wenn trotz maximal verträglicher RAS-Blockade weiterhin eine Albuminurie von mindestens 30 mg/g besteht. Voraussetzung sind ein normales Serumkalium und eine eGFR von mindestens 25 ml/min pro 1,73 m2.
Es wird empfohlen, SGLT2-Inhibitoren vor Operationen, bei längerem Fasten oder kritischen Erkrankungen zu pausieren. Dies dient der Vermeidung einer diabetischen Ketoazidose.
Laut Leitlinie sollten GLP-1-Rezeptor-Agonisten nicht in Kombination mit DPP-4-Hemmern eingesetzt werden. Bei unzureichender Blutzuckerkontrolle unter Metformin und SGLT2-Inhibitoren wird der Wechsel auf einen GLP-1-RA bevorzugt.
Das Serumkalium sollte einen Monat nach Therapiebeginn kontrolliert werden. Bei Werten über 5,5 mmol/l wird ein Absetzen der Medikation empfohlen, bis sich die Werte normalisiert haben.
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Quelle: DDG: Vorwort_und_Kurzfassung.pdf pdf (DDG, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.