Labordiagnostik von Nierenerkrankungen: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die enzymatische Kreatinin-Bestimmung ist der Jaffe-Methode aufgrund geringerer Störfaktoren vorzuziehen.
- •Cystatin C sollte bei unklarer klinischer Bewertung des Kreatinins (z. B. bei Sarkopenie oder Kindern) bestimmt werden.
- •Die standardisierte eGFR wird routinemäßig nach der CKD-EPI-Formel berechnet.
- •Für die Urindiagnostik wird standardisiert der zweite Morgenurin als Mittelstrahlurin empfohlen.
- •Quantitative Messgrößen im Urin (wie Protein) sollen immer auf die Urin-Kreatinin-Konzentration bezogen werden.
Hintergrund
Nierenerkrankungen verlaufen in der Regel asymptomatisch und werden oft spät erkannt. Eine frühzeitige und rationelle Labordiagnostik ist entscheidend, um akute Nierenschädigungen (AKI) und chronische Nierenkrankheiten (CKD) zu erkennen, zu differenzieren und eine Progression zur Dialysepflichtigkeit zu verhindern.
Nierenfunktionsparameter im Blut
Die Nierenfunktion wird primär über Filtrationsmarker im Blut erfasst.
- Kreatinin: Zur Messung im Plasma/Serum sollte die standardisierte enzymatische Methode eingesetzt werden, da sie weniger störanfällig ist als das Jaffe-Verfahren. Einflussgrößen wie Muskelmasse, Alter, Geschlecht und Lebererkrankungen sollen beachtet werden.
- Cystatin C: Bei Zweifeln an der klinischen Bewertung des Kreatinins sollte Cystatin C gemessen werden. Dies gilt besonders bei sehr muskulösen Personen, bei Sarkopenie und bei Kindern.
- Harnstoff: Sollte für eine Funktionsdiagnostik der Niere nicht herangezogen werden, da er eher den Proteinmetabolismus und Ernährungszustand widerspiegelt.
Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR)
Die GFR kann nicht direkt gemessen, sondern muss berechnet werden. Die Dosierung von Arzneimitteln soll bei akuten Nierenerkrankungen an die eGFR angepasst werden.
| Methode | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| CKD-EPI-eGFR (Kreatinin) | Standardverfahren in der Routine | Automatisiert zu berechnen, bezogen auf 1,73 m² Körperoberfläche |
| Cystatin-C-eGFR | Bei unklarer Kreatinin-Bewertung | Wichtig bei Kindern, Geriatrie, Sarkopenie |
| Kombinierte eGFR (Cr-Cys) | Spezielle Fragestellungen | Z. B. Gutachten, Abklärung einer Lebendnierenspende |
| Endogene Kreatinin-Clearance | Erfassung einer glomerulären Hyperfiltration | Unabhängig von Störfaktoren, erfordert Sammelurin |
| Gemessene GFR (mGFR) | Wissenschaftliche Fragestellungen | Goldstandard (z. B. Iohexol-Clearance), aufwendig |
Urindiagnostik
Als Probenmaterial sollte bevorzugt der zweite Morgenurin (Mittelstrahlurin) verwendet werden. Das Ergebnis quantitativer Messgrößen soll auf die Kreatinin-Konzentration der Urinprobe bezogen werden (z. B. mg/g Kreatinin), um unterschiedliche Diuresezustände auszugleichen.
Teststreifen und Sediment
Der Urinteststreifen (Protein, Erythrozyten/Hämoglobin, Leukozyten, Glucose, pH) soll die Basisuntersuchung zur Diagnostik einer renalen Strukturstörung darstellen.
Für die Analytik des Harnsediments sollte die Phasenkontrastmikroskopie oder eine automatisierte Zellanalyse bevorzugt eingesetzt werden. Dies ist besonders wichtig zur Differenzierung von Erythrozyten (Akanthozyten, dysmorphe Formen).
| Sedimentbestandteil | Obergrenze (Erwachsene) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Erythrozyten | ≤ 2 pro Gesichtsfeld | >10-15% Akanthozyten sprechen für glomeruläre Ursache |
| Leukozyten | ≤ 4 pro Gesichtsfeld | Erhöhung bei Entzündungen/Infektionen |
| Hyaline Zylinder | < 1 pro Gesichtsfeld | In Ruhe gelegentlich normal |
| Erythrozytenzylinder | Keine (normal nicht präsent) | Beweisend für renale (glomeruläre) Hämaturie |
Proteinurie
Eine Proteinurie ist das Kardinalsymptom einer Nierenerkrankung und ein wichtiger kardiovaskulärer Risikoindikator. Für die Untersuchung sollte bevorzugt ein frisch gelassener Spontanurin am Vormittag verwendet werden. Harn soll für eine Urineiweißdifferenzierung nicht eingefroren werden, da Proteine aggregieren können.
Zur Differenzierung der Proteinurie (prärenal, glomerulär, tubulär, postrenal) sollen spezifische Leitproteine herangezogen werden:
| Leitprotein | Molekulargewicht | Diagnostische Bedeutung |
|---|---|---|
| α1-Mikroglobulin | 33 kDa | Tubuläre Proteinurie (eingeschränkte tubuläre Reabsorption) |
| Albumin | 67 kDa | Selektive oder unselektive glomeruläre Proteinurie |
| Immunglobulin G (IgG) | 150 kDa | Unselektive glomeruläre Proteinurie (Filtrationsdefekt) |
| α2-Makroglobulin | 725 kDa | Postrenale Proteinurie (Blutung/Exsudation in den Harnwegen) |
Bei Verdacht auf eine monoklonale Gammopathie sollen die freien Leichtketten primär im Serum und nicht im Urin bestimmt werden.
Elektrolyte
Bei allen akuten Nierenerkrankungen sollen die Konzentrationen von Natrium, Kalium und Calcium bestimmt werden. Magnesium sollte als protektiver Elektrolyt zur prognostischen Abschätzung bestimmt werden (Ausschluss einer Hypomagnesiämie). Phosphat soll zum Ausschluss eines sekundären Hyperparathyreoidismus kontrolliert werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten mit abweichender Muskelmasse (z. B. Bodybuilder, Kachexie, Amputationen) Cystatin C statt Kreatinin zur eGFR-Berechnung, um die Nierenfunktion nicht falsch einzuschätzen.