Kontrastmittel-Nierenschädigung: Leitlinie (DGK/DGfN)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der akuten Nierenschädigung (AKI) erfolgt nach den KDIGO-Kriterien.
- •Intraarterielle Kontrastmittelgaben bergen ein höheres Risiko als intravenöse Applikationen.
- •Auf die prophylaktische Gabe von Acetylcystein (NAC) und Natriumbikarbonat soll verzichtet werden.
- •Die Basis der Prophylaxe ist die Hydratation mit 0,9 % NaCl, idealerweise 12 Stunden vor bis 12 Stunden nach der Untersuchung.
- •Bei einer eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m² ist in der Regel keine spezifische Prophylaxe erforderlich.
Hintergrund
Die kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung (CIN) ist eine häufige Komplikation in der interventionellen Medizin und CT-Diagnostik. Die Inzidenz liegt nach Herzkatheteruntersuchungen bei etwa 8–17 %. Intraarterielle (i.a.) Applikationen bergen dabei ein höheres Risiko als intravenöse (i.v.) Gaben. Unbehandelt kann die CIN zu einer chronischen Nierenerkrankung führen, welche mit einer deutlich erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Sterblichkeit assoziiert ist.
Definition und Stadieneinteilung
Die Diagnose der akuten Nierenschädigung (AKI) erfolgt anhand der international gültigen KDIGO-Kriterien:
| AKI-Stadium | Serumkreatinin | Urinausscheidung |
|---|---|---|
| 1 | 1,5- bis 1,9-facher Anstieg über Ausgangswert oder Anstieg ≥0,3 mg/dl in 48 h | <0,5 ml/kg/h über 6–12 h |
| 2 | 2,0- bis 2,9-facher Anstieg über Ausgangswert | <0,5 ml/kg/h über ≥12 h |
| 3 | 3,0-facher Anstieg, Anstieg ≥4,0 mg/dl oder Beginn einer Nierenersatztherapie | <0,3 ml/kg/h über ≥24 h oder Anurie über ≥12 h |
Risikofaktoren
Eine individuelle Risikostratifizierung (z. B. mittels Mehran-Score) ist vor jeder Kontrastmittelgabe obligat. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen:
- Vorbestehende chronische Nierenerkrankung (eGFR <60 ml/min, diabetische Nephropathie, Proteinurie)
- Begleitende akute Nierenschädigung (z. B. Sepsis)
- Dehydratation oder Volumenmangel
- Alter >70 Jahre
- Herzinsuffizienz (verminderte Perfusion)
- Nephrotoxische Begleitmedikation
- Hohe Kontrastmittelmenge und wiederholte Applikation
Prophylaxe-Maßnahmen
Die Evidenzlage zur Prophylaxe hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Viele traditionelle Ansätze gelten heute als obsolet.
- Hydratation (Mittel der Wahl): Gabe von 0,9 % NaCl. Idealerweise 12 Stunden präprozedural beginnen und 12 Stunden postprozedural fortführen. Hypovolämie ist zwingend zu vermeiden.
- Acetylcystein (NAC) und Natriumbikarbonat: Aktuelle große Studien (wie PRESERVE) zeigen keinen Zusatznutzen. Auf die Gabe soll verzichtet werden.
- Prophylaktische Dialyse: Ein Nierenersatzverfahren ohne spezifische Indikation (wie Hyperkaliämie oder Überwässerung) ist zur reinen Kontrastmittelentfernung obsolet und potenziell schädlich.
- RAS-Hemmer: Ein Pausieren 48 Stunden vor der Prozedur kann bei Patienten ab CKD-Stadium 3b erwogen werden, eine generelle Empfehlung zur Unterbrechung gibt es jedoch nicht.
- Statine: Ein kurzfristiger Einsatz hochdosierter Statine kann das CIN-Risiko reduzieren, ist aber keine formelle Standardempfehlung für alle Patienten.
Stufenschema zur Prophylaxe nach Nierenfunktion
Die Indikation zur Prophylaxe richtet sich nach der eGFR und dem Applikationsweg:
| CKD-Stadium | eGFR (ml/min) | i.v. Kontrastmittel | i.a. Kontrastmittel |
|---|---|---|---|
| G1 - G2 | ≥ 60 | Keine Prophylaxe | Keine Prophylaxe |
| G3a | 45 - 59 | Keine Prophylaxe | Prophylaxe bei Risikofaktoren |
| G3b | 30 - 44 | Prophylaxe bei Proteinurie (A3) | Prophylaxe empfohlen |
| G4 - G5 | < 30 | Prophylaxe empfohlen | Prophylaxe empfohlen |
Hinweis: Bei hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <30) sollten vorrangig alternative Bildgebungsmethoden ohne jodhaltiges Kontrastmittel erwogen werden. Bei dringlicher Indikation darf die Untersuchung jedoch nicht verzögert werden. Eine Kontrolle der Nierenfunktionsparameter sollte 2 bis 5 Tage nach KM-Gabe erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf die Gabe von Acetylcystein (ACC/NAC) zur Nierenprotektion vor Kontrastmittelgabe – die aktuelle Evidenz zeigt keinen Nutzen. Setzen Sie stattdessen auf eine adäquate Volumengabe mit 0,9 % NaCl.