Chronische Nierenkrankheit (CKD): Leitlinie (DEGAM)

Auf einen Blick

• Die Diagnose einer CKD erfordert bei einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m² eine Bestätigung durch eine zweite Messung nach 3 Monaten.
• Ein allgemeines Screening asymptomatischer Erwachsener wird nicht empfohlen, jedoch ein regelmäßiges Monitoring bei Risikogruppen wie Diabetikern und Hypertonikern.
• SGLT2-Hemmer werden bei einer Albuminurie ≥ 300 mg/g oder einer eGFR < 45 ml/min/1,73 m² empfohlen.
• NSAR sind bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² absolut kontraindiziert.
• Eine Überweisung in die Nephrologie soll bei jeder eGFR < 30 ml/min/1,73 m² erfolgen.

Hintergrund

Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist definiert durch eine eingeschränkte Nierenfunktion oder Nierenschäden (wie Albuminurie), die mindestens 3 Monate bestehen. In der Hausarztpraxis sind meist ältere Patienten in frühen Stadien betroffen. Die Hauptursachen für ein dialysepflichtiges Nierenversagen sind Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie.

Klassifikation der CKD

Die Einteilung erfolgt nach den KDIGO-Kriterien anhand der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und der Albuminurie.

GFR-Stadium	eGFR (ml/min/1,73 m²)	Bezeichnung
G1	≥ 90	normal oder hoch
G2	60-89	leichtgradig eingeschränkt
G3a	45-59	leicht- bis mäßiggradig eingeschränkt
G3b	30-44	mäßig- bis hochgradig eingeschränkt
G4	15-29	hochgradig eingeschränkt
G5	< 15	Nierenversagen

Albuminurie-Stadium	UACR (mg/g)	Bezeichnung
A1	< 30	normal bis leicht erhöht
A2	30-300	mäßig erhöht
A3	> 300	stark erhöht

Screening und Diagnostik

Ein allgemeines Screening asymptomatischer Erwachsener ohne Risikofaktoren wird nicht empfohlen.

Bei Risikogruppen gelten folgende Empfehlungen:

• Diabetes mellitus: Einmal jährlich eGFR bestimmen.
• Bluthochdruck: Bei Erstdiagnose eGFR bestimmen. Ist diese < 60 ml/min/1,73 m², soll die Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Urin bestimmt werden.
• Nephrotoxische Medikation: Bei dauerhafter Einnahme mindestens einmal jährlich die Nierenfunktion prüfen.

Vorgehen bei Erstdiagnose einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m²:

• Soll nach 3 Monaten kontrolliert werden, um die Diagnose CKD zu sichern.
• Soll eine Bestimmung der UACR und ein Urinstreifentest auf Hämaturie erfolgen.
• Sollte eine einmalige Ultraschalluntersuchung der Nieren empfohlen werden.
• Soll das kardiovaskuläre Risiko mit einem validierten Score evaluiert werden.

Therapie und Medikamentenmanagement

Die Therapie zielt auf die Progressionshemmung und kardiovaskuläre Prävention ab.

• Blutdruck: Zielwerte individuell festlegen. Bevorzugt ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker (ARB) einsetzen.
• SGLT2-Hemmer: Empfohlen bei Albuminurie ≥ 300 mg/g oder eGFR < 45 ml/min/1,73 m². Unterhalb einer eGFR von 20 ml/min/1,73 m² sollte keine Therapie neu begonnen werden.
• Statine: Patienten ≤ 75 Jahre ohne kardiovaskuläres Ereignis sollen bei hohem Risiko ein Statin zur Primärprävention erhalten.
• Hyperurikämie: Eine asymptomatische Hyperurikämie soll nicht harnsäuresenkend behandelt werden.
• Ernährung: Mediterrane Kost, kochsalzarm, Verzicht auf Fertigprodukte (phosphathaltige Zusatzstoffe). Normale Proteinzufuhr (0,8-1,0 g/kg).

Umgang mit Risikomedikamenten

Vor jeder Neuverordnung soll die Nierenfunktion beachtet werden. Mindestens einmal jährlich soll ein Medikamentenreview erfolgen.

Medikamentengruppe	Auswirkung bei CKD	Empfehlung / Maßnahme
NSAR	Nephrotoxisch, renale Minderperfusion	Bei eGFR < 30 kontraindiziert. Bei > 30 so kurz und niedrig dosiert wie möglich.
Metformin	Laktatazidose-Risiko	Bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m² pausieren/vermeiden.
ACE-Hemmer / ARB	Hyperkaliämie, Hypotonie	Nierenwerte nach Einleitung kontrollieren. Kombination beider Wirkstoffe vermeiden.
Kontrastmittel	Akute Nierenschädigung	eGFR-Messung vor Gabe, kritische Indikationsstellung, ausreichende Hydrierung.

Überweisung in die Nephrologie

Eine nephrologische Mitbeurteilung sollte empfohlen werden:

• Generell bei jeder erstmals festgestellten eGFR < 30 ml/min/1,73 m².
• Bei eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² in Kombination mit: persistierender Hämaturie, Albuminurie ≥ A2, refraktärer Hypertonie (≥ 3 Wirkstoffe) oder Auffälligkeiten im Ultraschall.
• Bei Verdacht auf renale Anämie oder Störungen im Calcium-Phosphat-Haushalt (CKD-MBD).

Impfungen

Abweichend von der Allgemeinbevölkerung sollen CKD-Patienten folgende Impfungen erhalten:

• Influenza: Jährlich, auch unter 60 Jahren.
• Herpes Zoster: Ab 50 Jahren.
• Pneumokokken: PCV20 ohne Altersangabe.
• RSV: Einmalig ab 60 Jahren.
• Hepatitis B: Bei Immunsuppression oder drohender Nierenersatztherapie.

Praxis-Tipp

Führen Sie bei Patienten mit CKD mindestens einmal jährlich ein Medikamentenreview durch. Achten Sie dabei besonders auf freiverkäufliche Medikamente (OTC) wie NSAR, da diese bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² kontraindiziert sind.

Häufig gestellte Fragen

Ab wann spricht man von einer chronischen Nierenkrankheit (CKD)?

Von einer CKD spricht man bei einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m² und/oder einer Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) > 30 mg/g, wenn diese Veränderungen über mindestens 3 Monate bestehen.

Wann ist eine Überweisung zum Nephrologen indiziert?

Eine Überweisung sollte generell bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² erfolgen. Bei einer eGFR zwischen 30 und 60 ist sie indiziert, wenn zusätzlich eine persistierende Hämaturie, eine Albuminurie ≥ A2, eine refraktäre Hypertonie oder Auffälligkeiten im Ultraschall vorliegen.

Welche Schmerzmittel sind bei CKD erlaubt?

NSAR (wie Ibuprofen oder Diclofenac) sind bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m² absolut kontraindiziert. Bei einer eGFR > 30 sollten sie nur so kurz und niedrig dosiert wie möglich eingesetzt werden.

Wann sollten SGLT2-Hemmer bei CKD eingesetzt werden?

SGLT2-Hemmer werden bei einer Albuminurie ≥ 300 mg/g oder einer eGFR < 45 ml/min/1,73 m² empfohlen. Bei einer eGFR unter 20 ml/min/1,73 m² sollte jedoch keine neue Therapie damit begonnen werden.

Sollte eine asymptomatische Hyperurikämie bei CKD behandelt werden?

Nein, laut Leitlinie soll bei Patienten mit CKD und asymptomatischer Hyperurikämie keine harnsäuresenkende Therapie empfohlen werden.