Kardiovaskuläres Management bei CKD: DGK-Konsensus
📋Auf einen Blick
- •CKD ist ein Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen; ein regelmäßiges Screening von Risikopatienten mittels eGFR und UACR wird empfohlen.
- •Der systolische Zielblutdruck liegt bei den meisten CKD-Patienten bei 120–129 mmHg, bevorzugt unter Einsatz von ACE-Hemmern oder AT1-Blockern.
- •SGLT2-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptor-Agonisten und Finerenon senken das kardiovaskuläre und renale Risiko bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD signifikant.
- •Bei HFrEF und CKD Stadium 1-3 ist die leitliniengerechte Herzinsuffizienz-Therapie indiziert; bei Stadium 4/5 fehlt oft die Evidenz.
- •Die routinemäßige invasive Diagnostik bei chronischem Koronarsyndrom und fortgeschrittener CKD bietet keinen Überlebensvorteil gegenüber medikamentöser Therapie.
Hintergrund
Die chronische Nierenkrankheit (CKD) ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD). Bei Patienten mit fortgeschrittener CKD (Stadium 4/5) macht die kardiovaskuläre Mortalität etwa 40–50 % aller Todesfälle aus. Das gleichzeitige Vorliegen von CVD und CKD verschlechtert die Prognose erheblich.
Diagnose und Screening
Eine CKD liegt vor, wenn über mehr als 3 Monate eine eGFR < 60 ml/min/1,73 m² oder Zeichen einer Nierenschädigung (z. B. Albuminurie, UACR ≥ 30 mg/g) bestehen.
| Risikogruppe für CKD-Screening | Empfohlene Diagnostik |
|---|---|
| Arterielle Hypertonie | eGFR (CKD-EPI-Formel) |
| Diabetes mellitus | UACR im Spontanurin |
| Bekannte kardiovaskuläre Erkrankung | Urinstatus |
| Positive Familienanamnese für Nierenerkrankungen | Blutbild, Elektrolyte, iPTH |
Kardiovaskuläre Risikoreduktion
Lebensstil und Blutdruck
Körperliche Aktivität (mind. 30 Min. 5-mal/Woche), ein BMI von 20–25 kg/m² und Nikotinverzicht werden empfohlen.
| Parameter | Zielwert / Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Blutdruck | Systolisch 120–129 mmHg | Sofern toleriert. Bei Nierentransplantierten < 130/80 mmHg. |
| Medikation | ACE-Hemmer oder AT1-Blocker | Bevorzugt bei Vorliegen einer Albuminurie. |
Blutzucker- und Lipideinstellung
Für Patienten mit Diabetes wird ein HbA1c-Ziel von 6,5–7,5 % empfohlen.
| Therapiebereich | Wirkstoffklasse | Indikation & Evidenz |
|---|---|---|
| Antidiabetika | SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin, Dapagliflozin) | Klasse-IA-Empfehlung bei T2DM + CKD (eGFR ≥ 20) zur Reduktion kardiovaskulärer/renaler Ereignisse. |
| Antidiabetika | GLP-1-RA (Semaglutid) | Reduziert kardiovaskuläre und renale Endpunkte (FLOW-Studie). |
| MRA | Finerenon | Klasse-IA-Empfehlung bei T2DM + CKD zur Risikoreduktion. |
| Lipidsenkung | Statine ± Ezetimib | LDL < 70 mg/dl (CKD 3) bzw. < 55 mg/dl (CKD 4/5). Keine Neuansetzung bei Dialyse! |
Herzinsuffizienz bei CKD
Die Diagnostik der Herzinsuffizienz unterscheidet sich nicht von Nierengesunden, jedoch können natriuretische Peptide bei CKD chronisch erhöht sein.
HFrEF (Reduzierte Ejektionsfraktion)
Bei CKD-Stadium 1–3 ist die leitliniengerechte Therapie gut belegt. Bei Stadium 4/5 (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) wurden Patienten in Studien oft ausgeschlossen, die Therapie erfordert eine interdisziplinäre Abstimmung.
- ACE-Hemmer/ARNI: Gut belegt für CKD 1-3. ARNI (Sacubitril/Valsartan) wird bei CKD 4/5 wegen Hyperkaliämie- und Hypotonierisiko nicht routinemäßig empfohlen.
- Betablocker: Senken Mortalität bis inkl. CKD 3. Beobachtungsstudien zeigen auch bei CKD 4/5 einen Nutzen.
- MRA (Spironolacton/Eplerenon): Wirksam, aber hohes Hyperkaliämie-Risiko. Engmaschige Kontrolle von Kalium und Kreatinin zwingend erforderlich.
- SGLT2-Inhibitoren: Wirksam und sicher auch bei fortgeschrittener CKD (eGFR bis 20 ml/min/1,73 m²).
HFmrEF und HFpEF
Patienten mit erhaltener oder leicht reduzierter Pumpfunktion profitieren signifikant von SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin, Dapagliflozin) sowie Finerenon zur Reduktion von kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierungen.
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Die klinische Präsentation ist bei CKD oft atypisch (häufiger Dyspnoe statt Angina pectoris).
- Troponin-Diagnostik: hsTroponin ist bei CKD häufig chronisch erhöht (bei eGFR < 30 in bis zu 68 % der Fälle). Normale Werte schließen einen Infarkt aus (Rule-out), für die Diagnose (Rule-in) ist die Dynamik des Troponin-Verlaufs entscheidend.
- Chronisches Koronarsyndrom (CCS): Die ISCHEMIA-CKD-Studie zeigte, dass eine routinemäßige Koronarangiographie mit Revaskularisation bei fortgeschrittener CKD keinen Überlebensvorteil gegenüber einer rein medikamentösen Therapie bietet.
Vorhofflimmern und Antikoagulation
Vorhofflimmern ist die häufigste Arrhythmie bei CKD.
| Antikoagulans | Evidenz bei CKD | Bemerkung |
|---|---|---|
| DOAKs | Bessere Wirksamkeit (CKD 3) und Sicherheit (CKD 4/5) als VKA. | Dosisanpassung an Nierenfunktion zwingend erforderlich! |
| VKA (Marcumar) | Hohes Blutungsrisiko. | Bei Dialysepatienten umstritten. |
Hinweis zu Dialysepatienten: Die europäische Leitlinie empfiehlt DOAKs bei Dialyse offiziell nicht, kleine Studien zeigen jedoch kein auffälliges Risikoprofil im Vergleich zu VKA.
💡Praxis-Tipp
Bei CKD-Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sind chronisch erhöhte Troponinwerte häufig. Achten Sie zwingend auf die Dynamik des Troponin-Verlaufs, da Einzelwerte wenig prädiktiv sind.