Koronare Herzkrankheit (KHK): DMP-Therapieempfehlungen

Hintergrund

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die Manifestation einer Arteriosklerose in den Herzkranzarterien, die zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel führt. Im fortgeschrittenen Stadium äußert sich dies klinisch häufig als Angina Pectoris. Folgeerkrankungen können Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt oder der plötzliche Herztod sein.

Zu den klinischen Ausprägungsformen zählen die stabile Angina Pectoris sowie das akute Koronarsyndrom (ACS), welches die instabile Angina Pectoris und Myokardinfarkte umfasst. Risikofaktoren für die Entstehung einer KHK sind unter anderem Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, Übergewicht, arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus.

Disease-Management-Programme (DMPs) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen. Ziel ist es, die Behandlung zu optimieren, die Zusammenarbeit der Leistungserbringer zu fördern und das Risiko von Folgeschäden durch evidenzbasierte Maßnahmen zu minimieren.

Empfehlungen

Die IQWiG-Leitliniensynopse (V16-03) fasst folgende Kernempfehlungen zusammen:

Diagnostik

Laut Leitlinie wird bei Verdacht auf KHK zunächst eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung empfohlen. Zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK in der hausärztlichen Versorgung soll der Marburger Herz-Score herangezogen werden.

Bei akutem Brustschmerz wird innerhalb von 10 Minuten ein Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen empfohlen (hoher Empfehlungsgrad). Zudem wird die routinemäßige Bestimmung der Serum-Troponinkonzentration bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) empfohlen.

Die Leitlinie empfiehlt bildgebende Verfahren oder ein Belastungs-EKG in Abhängigkeit von der Vortestwahrscheinlichkeit und der Belastbarkeit der Patientinnen und Patienten. Bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und ausreichender Belastbarkeit wird primär ein Belastungs-EKG empfohlen.

Lebensstil und allgemeine Maßnahmen

Es wird empfohlen, Patientinnen und Patienten zu einer Änderung des Lebensstils anzuhalten. Dazu gehören:

• Eine ausgewogene, risikofaktorenorientierte Ernährung und Gewichtsreduktion bei Übergewicht

• Die dringende Empfehlung zur Raucherentwöhnung mit schrittweiser Unterstützung

• Ein moderates bis intensives aerobes Training an möglichst vielen Tagen der Woche

• Die regelmäßige Erhebung psychosozialer Risikofaktoren und ein Screening auf depressive Störungen

Medikamentöse Therapie

Die optimale medikamentöse Therapie umfasst laut Leitlinie mindestens ein Medikament zur symptomatischen Behandlung und eines mit prognoseverbesserndem Effekt. Als prognoseverbessernde Therapie werden empfohlen:

• Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS, bei Unverträglichkeit Clopidogrel)

• Statine als Lipidsenker der ersten Wahl zur Erreichung der LDL-Zielwerte

• ACE-Hemmer (oder AT1-Rezeptorantagonisten bei Unverträglichkeit) insbesondere nach Myokardinfarkt oder bei Herzinsuffizienz

• Betarezeptorenblocker, vor allem nach akutem Myokardinfarkt oder bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

Zur symptomatischen Therapie der Angina Pectoris werden primär Betarezeptorenblocker und/oder Kalzium-Antagonisten empfohlen. Für den Akutanfall sind schnell wirkende Nitrate das Mittel der ersten Wahl.

Invasive Therapie und Revaskularisation

Die Entscheidung zur invasiven Diagnostik oder Intervention soll über einen Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung erfolgen. Eine Koronarangiografie wird insbesondere bei ACS, bei stabiler Angina Pectoris trotz medikamentöser Therapie oder bei Hochrisikomerkmalen in der nicht invasiven Diagnostik empfohlen.

Bei einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) wird eine schnellstmögliche Reperfusionstherapie, vorzugsweise mittels perkutaner Koronarintervention (PCI), innerhalb der ersten 12 Stunden empfohlen. Eine Fibrinolyse soll erfolgen, wenn eine PCI nicht innerhalb von 2 Stunden durchgeführt werden kann.

Monitoring und Nachsorge

Es wird eine regelmäßige, mindestens jährliche Verlaufskontrolle durch die Hausärztin oder den Hausarzt empfohlen. Dabei sollen Symptome, Komplikationen, Risikofaktoren und die Therapietreue überprüft werden.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende spezifische Zielwerte und Dosierungshinweise zur medikamentösen Therapie:

Parameter / Medikament	Zielwert / Dosierung	Patientengruppe / Indikation
Blutdruck	< 140/90 mmHg	KHK-Patienten allgemein
Blutdruck	< 140/90 mmHg (niedriger anzustreben)	KHK-Patienten mit Diabetes oder Nephropathie
LDL-Cholesterin	< 70 mg/dL (1,8 mmol/L) oder > 50 % Reduktion	KHK-Patienten allgemein
HbA1c	< 7,0 % (individuell anzupassen)	KHK-Patienten mit Diabetes
Acetylsalicylsäure (ASS)	81 mg (Bandbreite 75-100 mg)	Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT)
Statine	Maximale tolerierte Dosis	Lipidsenkung der ersten Wahl
Ezetimib	Standarddosierung	Second-Line-Therapie bei Nichterreichen der Lipid-Zielwerte

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Statine sind in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.

• Rosiglitazon soll bei Diabetikern mit stabiler KHK nicht eingesetzt werden.

• Prasugrel ist kontraindiziert bei Z.n. Schlaganfall oder TIA sowie bei unbekannter Koronaranatomie.

• Kalzium-Antagonisten des Non-Dihydropyridin-Typs sollen nicht mit Betablockern kombiniert werden, da ein Risiko für einen AV-Block oder eine exzessive Bradykardie besteht.

• Gemfibrozil darf wegen eines erhöhten Risikos für Rhabdomyolyse nicht in Kombination mit Statinen eingesetzt werden.

• Postmenopausale Frauen sollen keine Hormontherapie zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos erhalten.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie betont, dass bei Patientinnen und Patienten mit neu aufgetretenem Brustschmerz nicht routinemäßig ein bildgebendes Verfahren oder ein Belastungs-EKG als erste Maßnahme eingesetzt werden soll. Stattdessen wird empfohlen, die Vortestwahrscheinlichkeit (z. B. mittels Marburger Herz-Score) zu ermitteln und ein Ruhe-EKG sowie eine Troponin-Bestimmung durchzuführen. Erst bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit wird eine weitere nicht invasive Diagnostik empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist ein Belastungs-EKG bei Verdacht auf KHK indiziert?

Laut Leitlinie wird ein Belastungs-EKG bei Patientinnen und Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit und einem auswertbaren Ruhe-EKG empfohlen. Voraussetzung ist eine ausreichende körperliche Belastbarkeit ohne einschränkende Komorbiditäten.

Wie lange sollte die duale Plättchenhemmung (DAPT) nach einem Stent erfolgen?

Nach einem akuten Koronarsyndrom wird eine DAPT für bis zu 12 Monate empfohlen, unabhängig von der initialen Therapie. Bei elektiver PCI mit einem medikamentenbeschichteten Stent (DES) sollte die DAPT gemäß Leitlinie für mindestens 6 Monate erfolgen.

Welche Lipidsenker sind bei KHK die erste Wahl?

Die Leitlinie empfiehlt Statine als Lipidsenker der ersten Wahl, um den LDL-Zielwert von unter 70 mg/dL zu erreichen. Bei Statin-Unverträglichkeit oder Nichterreichen der Zielwerte kann Ezetimib als Second-Line-Therapie eingesetzt werden.

Was empfiehlt die Leitlinie bei KHK und begleitender Depression?

Es wird ein regelmäßiges Screening auf depressive Störungen empfohlen. Zur medikamentösen Therapie der Depression bei KHK-Patienten können laut Leitlinie Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) eingesetzt werden.

Wie hoch ist der Zielblutdruck bei KHK-Patienten?

Es wird allgemein ein systolischer Blutdruck von unter 140 mmHg und ein diastolischer Wert von unter 90 mmHg angestrebt. Bei Vorliegen eines Diabetes mellitus oder einer Nephropathie empfiehlt die Leitlinie, den Blutdruck weiter abzusenken.

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