Chronische KHK: Nationale VersorgungsLeitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik der chronischen KHK basiert auf der Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit (VTW).
- •In der Hausarztpraxis soll der Marburger Herz-Score zur Risikoeinschätzung genutzt werden.
- •Ein Ruhe-EKG (12 Ableitungen) soll bei allen Patient*innen mit KHK-Verdacht durchgeführt werden.
- •Bei einer VTW von 15-50 % soll bevorzugt die CT-Koronarangiographie (CCTA) eingesetzt werden.
- •Bei einer VTW < 15 % sollte primär nach anderen Ursachen für den Brustschmerz gesucht werden.
Hintergrund
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die klinisch relevante Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen. Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel. Leitsymptom ist die Angina pectoris. Es wird zwischen dem chronischen Koronarsyndrom (CCS) und dem akuten Koronarsyndrom (ACS) unterschieden.
Schweregrade der Angina pectoris
Die Einteilung der stabilen Angina pectoris erfolgt nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) anhand der individuellen Belastungstoleranz:
| Schweregrad | Symptomatik |
|---|---|
| CCS 1 | Keine Angina pectoris bei Alltagsbelastung, Beschwerden nur bei plötzlicher/längerer Belastung |
| CCS 2 | Angina pectoris bei stärkerer Anstrengung (z. B. schnelles Laufen, Treppensteigen) |
| CCS 3 | Angina pectoris bei leichter körperlicher Belastung (z. B. normales Gehen, Ankleiden) |
| CCS 4 | Ruhebeschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung |
Diagnostik in der Hausarztpraxis
Bei Brustschmerz soll die klinische Wahrscheinlichkeit einer KHK eingeschätzt werden. Auf hausärztlicher Ebene soll hierfür der Marburger Herz-Score (MHS) genutzt werden.
| Kriterium | Punktzahl |
|---|---|
| Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 Jahre, Frauen ≥ 65 Jahre) | 1 |
| Bekannte vaskuläre Erkrankung | 1 |
| Beschwerden sind belastungsabhängig | 1 |
| Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar | 1 |
| Patient*in vermutet kardiale Ursache | 1 |
Interpretation des Marburger Herz-Scores:
- 0-2 Punkte: Wahrscheinlichkeit < 5 %. Es soll keine weitere Diagnostik auf eine stabile KHK erfolgen.
- 3 Punkte: Mittlere Wahrscheinlichkeit (ca. 17 %).
- 4-5 Punkte: Hohe Wahrscheinlichkeit (ca. 50 %).
Basisdiagnostik
Besteht der Verdacht auf eine KHK, sollen folgende Basisuntersuchungen erfolgen:
- Ruhe-EKG: Ein 12-Kanal-EKG soll bei allen Patient*innen geschrieben werden. Ein unauffälliges EKG schließt eine KHK jedoch nicht aus.
- Echokardiographie: Eine Untersuchung in Ruhe sollte zur Beurteilung der Myokardfunktion und Differentialdiagnostik erfolgen.
Nicht-invasive Bildgebung und Vortestwahrscheinlichkeit
Auf spezialfachärztlicher Ebene wird die Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) über den DISCHARGE-Kalkulator ermittelt. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der VTW:
- VTW < 15 % (Niedrig): Es sollte primär kein Verfahren zur KHK-Diagnostik angewendet, sondern nach anderen Ursachen gesucht werden.
- VTW 15-85 % (Mittel): Es sollten nicht-invasive Verfahren angewendet werden.
- VTW > 85 % (Hoch): Es sollte direkt von einer KHK ausgegangen und mit der Therapieplanung begonnen werden.
Wahl des bildgebenden Verfahrens
Die Wahl des Verfahrens soll abhängig gemacht werden von der VTW, der Eignung der Patient*innen, testbezogenen Risiken und lokaler Expertise.
- Bevorzugung der CT: Bei einer VTW bis 50 % soll bevorzugt die CT-Koronarangiographie (CCTA) angeboten werden, da sie invasive Eingriffe und Herzinfarkte signifikant reduzieren kann.
- Funktionelle Verfahren: Stress-Echokardiographie, Myokard-Perfusions-SPECT/PET oder Stress-Perfusions-MRT kommen ebenfalls zum Einsatz.
- Belastungs-EKG: Besitzt eine eingeschränkte diagnostische Aussagekraft zur reinen KHK-Diagnostik, kann aber zur Therapieplanung nützlich sein.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie in der Primärversorgung den Marburger Herz-Score: Bei einem Wert von ≤ 2 Punkten ist eine KHK sehr unwahrscheinlich (< 5 %) und Sie können auf weitere KHK-spezifische Diagnostik sicher verzichten.