Myokardrevaskularisation: Leitlinie 2018 (DGK/ESC)

Auf einen Blick

• Die Wahl zwischen PCI und CABG basiert auf der anatomischen Komplexität (SYNTAX-Score), Begleiterkrankungen wie Diabetes und der Erreichbarkeit einer vollständigen Revaskularisation.
• Bei NSTE-ACS richtet sich der Zeitpunkt der invasiven Diagnostik nach dem Risikoprofil (sofort <2h, früh <24h oder <72h).
• Bei STEMI ist die primäre PCI der Fibrinolyse vorzuziehen; eine routinemäßige Thrombusaspiration wird nicht empfohlen.
• Im kardiogenen Schock wird die routinemäßige Revaskularisation von Nicht-Infarktgefäßen (non-IRA) während der primären PCI nicht empfohlen.
• Für die koronare Bypass-Operation (CABG) wird die Arteria thoracica interna (IMA) als Graft für den R. interventricularis anterior (LAD) empfohlen.

Hintergrund

Die Myokardrevaskularisation dient der Linderung von Ischämiesymptomen und der Verbesserung der Prognose. Die Leitlinie der ESC/EACTS (übernommen von der DGK) definiert evidenzbasierte Kriterien für die Wahl zwischen perkutaner Koronarintervention (PCI) und koronarer Bypass-Operation (CABG). Eine multidisziplinäre Entscheidungsfindung im Herz-Team ist dabei essenziell.

Diagnostik und Läsionsbeurteilung

Vor einer Revaskularisation muss eine Ischämie oder die hämodynamische Relevanz einer Stenose dokumentiert sein.

• FFR/iwFR: Bei fehlendem Ischämienachweis wird die Messung zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz einer mittelschweren Stenose empfohlen (Empfehlungsgrad I).
• IVUS: Sollte zur Bewertung ungeschützter Läsionen im linken Hauptstamm erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa).

Indikationen zur Revaskularisation bei stabiler KHK

Prognostische Indikation	Kriterium	Empfehlungsgrad
Linker Hauptstamm	Stenose > 50 %	I
Proximale LAD	Stenose > 50 %	I
2- oder 3-Gefäß-KHK	Stenose > 50 % und LVEF ≤ 35 %	I
Großes Ischämieareal	> 10 % des LV oder FFR < 0,75	I

Entscheidungsfindung: PCI vs. CABG

Bei Patienten mit Hauptstamm- oder Mehrgefäßerkrankung wird die Berechnung des SYNTAX-Scores empfohlen (Empfehlungsgrad I). Die Vollständigkeit der Revaskularisation sollte bei der Abwägung Vorrang haben (Empfehlungsgrad IIa).

Anatomie	CABG	PCI
1-GE-KHK mit prox. LAD-Stenose	I	I
Hauptstamm (SYNTAX 0-22)	I	I
Hauptstamm (SYNTAX ≥ 33)	I	III
3-GE-KHK ohne Diabetes (SYNTAX 0-22)	I	I
3-GE-KHK ohne Diabetes (SYNTAX > 22)	I	III
3-GE-KHK mit Diabetes	I	IIb (bei SYNTAX 0-22) / III (bei SYNTAX > 22)

Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS)

Das Timing der invasiven Diagnostik richtet sich nach der initialen Risikostratifizierung:

Risiko	Zeitfenster	Kriterien (Beispiele)
Sehr hoch	Sofort (< 2h)	Hämodynamische Instabilität, kardiogener Schock, rezidivierender Schmerz, lebensbedrohliche Arrhythmien
Hoch	Früh (< 24h)	NSTEMI-Diagnose, dynamische ST/T-Veränderungen, GRACE-Score > 140
Mittel	Invasiv (< 72h)	Diabetes, Niereninsuffizienz, LVEF < 40 %, GRACE 109-140

ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI)

• Eine Reperfusionstherapie ist bei Ischämiesymptomen < 12 Stunden indiziert (Empfehlungsgrad I).
• Die primäre PCI ist der Fibrinolyse vorzuziehen (Empfehlungsgrad I).
• Eine routinemäßige Thrombus-Aspiration wird nicht empfohlen (Empfehlungsgrad III).

Kardiogener Schock und Herzinsuffizienz

Bei Patienten mit kardiogenem Schock als Komplikation eines ACS ist eine Notfall-Koronarangiographie indiziert (Empfehlungsgrad I).

• Wichtig: Die routinemäßige Revaskularisation von Nicht-Infarktgefäßen (non-IRA) während der primären PCI wird bei kardiogenem Schock nicht empfohlen (Empfehlungsgrad III).
• Bei chronischer Herzinsuffizienz (LVEF ≤ 35 %) und Mehrgefäßerkrankung ist die CABG die Strategie der ersten Wahl (Empfehlungsgrad I).

Prozedurale Aspekte der CABG

• Eine vollständige Myokardrevaskularisation wird empfohlen (Empfehlungsgrad I).
• Die Arteria thoracica interna (IMA) ist als Graft für das LAD-System empfohlen (Empfehlungsgrad I).
• Bei hochgradiger Koronararterienstenose wird die Verwendung der Radialarterie anstelle von Saphena-Venen empfohlen (Empfehlungsgrad I).

Praxis-Tipp

Berechnen Sie bei Patienten mit Hauptstamm- oder Mehrgefäßerkrankung stets den SYNTAX-Score, um im Herz-Team eine fundierte Entscheidung zwischen PCI und CABG treffen zu können. Verzichten Sie zudem im kardiogenen Schock auf die routinemäßige PCI von Nicht-Infarktgefäßen.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist bei NSTE-ACS eine sofortige invasive Diagnostik indiziert?

Bei sehr hohem Risiko (z.B. hämodynamische Instabilität, kardiogener Schock, rezidivierender therapierefraktärer Thoraxschmerz oder lebensbedrohliche Arrhythmien) wird eine dringliche Koronarangiographie innerhalb von 2 Stunden empfohlen.

Welche Revaskularisationsstrategie wird bei 3-Gefäß-Erkrankung und Diabetes empfohlen?

Die CABG ist bei 3-Gefäß-Erkrankung und Diabetes mellitus die Therapie der Wahl (Empfehlungsgrad I), unabhängig vom SYNTAX-Score. Eine PCI wird bei mittlerem oder hohem SYNTAX-Score (>22) nicht empfohlen (Empfehlungsgrad III).

Sollte bei STEMI eine routinemäßige Thrombusaspiration erfolgen?

Nein, eine routinemäßige Thrombus-Aspiration wird laut Leitlinie nicht empfohlen (Empfehlungsgrad III).

Welches Graft-Material wird für die Bypass-Operation (CABG) bevorzugt?

Die Arteria thoracica interna (IMA) wird als Graft für das LAD-System empfohlen. Bei hochgradigen Stenosen ist zudem die Radialarterie venösen Grafts (Saphena-Venen) vorzuziehen.