Akutes Koronarsyndrom (ACS): ESC/DGK-Leitlinie 2023
📋Auf einen Blick
- •Ein 12-Kanal-EKG muss innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt abgeleitet und interpretiert werden.
- •Die Diagnostik eines NSTEMI erfolgt bevorzugt über den 0h/1h- oder 0h/2h-Algorithmus mit hochsensitivem Troponin (hs-cTn).
- •Beim STEMI ist die primäre PCI (pPCI) die Therapie der Wahl, sofern sie innerhalb von 120 Minuten durchgeführt werden kann.
- •Bei NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko ist eine sofortige Angiographie indiziert, bei hohem Risiko eine früh-invasive Strategie (< 24 h).
- •Prasugrel wird bei P2Y12-naiven Patienten, die sich einer PCI unterziehen, gegenüber Ticagrelor bevorzugt.
- •Eine routinemäßige Sauerstoffgabe wird bei normoxischen Patienten (SaO2 > 90 %) nicht empfohlen.
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst ein Spektrum von Erkrankungen, das von der instabilen Angina pectoris (IAP) über den Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt (NSTEMI) bis hin zum ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) reicht. Die Einteilung erfolgt initial anhand des 12-Kanal-EKGs und im weiteren Verlauf durch die Bestimmung von Kardiomyozyten-Biomarkern (hochsensitives kardiales Troponin, hs-cTn).
Diagnostik und Triage
Die schnelle und zielgerichtete Diagnostik ist entscheidend für das weitere Management. Das 12-Kanal-EKG ist das diagnostische Instrument der ersten Wahl.
- EKG-Ableitung: Innerhalb von < 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt (FMC) (Klasse I).
- Zusätzliche Ableitungen: V3R, V4R und V7–V9 bei inferiorem STEMI oder Verdacht auf vollständigen Gefäßverschluss ohne Standard-Hebungen (Klasse I).
- Labordiagnostik: Bestimmung von hs-cTn unmittelbar bei Vorstellung. Ergebnisse müssen innerhalb von 60 Minuten vorliegen (Klasse I).
- Algorithmus: Anwendung des ESC 0h/1h- (bevorzugt) oder 0h/2h-Algorithmus zum Rule-Out oder Rule-In eines NSTEMI (Klasse I).
Initialtherapie
Die prähospitale und initiale klinische Versorgung zielt auf die Stabilisierung und Symptomkontrolle ab.
- Sauerstoff: Nur bei Hypoxämie (SaO2 < 90 %) (Klasse I). Routinemäßige Gabe bei SaO2 > 90 % wird nicht empfohlen (Klasse III).
- Schmerztherapie: Intravenöse Opioide sollten zur Schmerzlinderung erwogen werden (Klasse IIa).
- Betablocker: Intravenöse Gabe (bevorzugt Metoprolol) sollte bei pPCI-Patienten ohne Herzinsuffizienz, mit systolischem Blutdruck > 120 mmHg und ohne Kontraindikationen erwogen werden (Klasse IIa).
Reperfusion und invasive Strategien
Die Wahl der Reperfusionsstrategie hängt maßgeblich von der EKG-Präsentation (STEMI vs. NSTE-ACS) und dem zeitlichen Fenster ab.
STEMI-Management
| Strategie | Zeitfenster | Indikation | Evidenz |
|---|---|---|---|
| Primäre PCI (pPCI) | < 120 min | Therapie der Wahl bei Symptomdauer ≤ 12 h | Klasse I |
| Fibrinolyse | < 10 min (Bolus) | Wenn pPCI nicht in < 120 min möglich (Symptomdauer ≤ 12 h) | Klasse I |
| Notfall-PCI | Sofort | Bei fehlgeschlagener Fibrinolyse (< 50 % ST-Rückgang nach 60-90 min) | Klasse I |
NSTE-ACS Risikostratifizierung
| Stufe | Kriterien | Therapie | Evidenz |
|---|---|---|---|
| Sehr hohes Risiko | Hämodynamische Instabilität, kardiogener Schock, refraktäre Schmerzen, lebensbedrohliche Arrhythmien, mechanische Komplikationen | Sofortige invasive Strategie | Klasse I |
| Hohes Risiko | Bestätigter NSTEMI, GRACE-Score > 140, dynamische ST/T-Wellen-Veränderungen | Früh-invasive Strategie (< 24 h) | Klasse IIa |
| Kein hohes Risiko | Keine der obigen Kriterien, niedriger Verdacht auf IAP | Selektive invasive Strategie | Klasse I |
Antithrombotische Therapie
Die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) bestehend aus ASS und einem P2Y12-Inhibitor ist der Standard für 12 Monate nach einem ACS, sofern kein hohes Blutungsrisiko (HBR) vorliegt.
Medikamentenübersicht
| Wirkstoff | Dosis | Indikation | Evidenz |
|---|---|---|---|
| ASS | LD: 150–300 mg p.o. (oder 75–250 mg i.v.), MD: 75–100 mg/d | Basistherapie für alle Patienten ohne Kontraindikation | Klasse I |
| Prasugrel | LD: 60 mg, MD: 10 mg/d (5 mg bei ≥ 75 J. oder < 60 kg) | P2Y12-naiv, vor PCI (gegenüber Ticagrelor bevorzugt) | Klasse I / IIa |
| Ticagrelor | LD: 180 mg, MD: 90 mg 2x/d | Unabhängig von Behandlungsstrategie (invasiv/konservativ) | Klasse I |
| Clopidogrel | LD: 300–600 mg, MD: 75 mg/d | Wenn Prasugrel/Ticagrelor nicht verfügbar/kontraindiziert | Klasse I |
| UFH | 70–100 IE/kg i.v. Bolus | Parenterale Antikoagulation während PCI | Klasse I |
| Fondaparinux | 2,5 mg/d s.c. | NSTE-ACS, wenn frühe Angiographie (< 24 h) nicht geplant | Klasse I |
Hinweis: Eine routinemäßige Vorbehandlung mit einem P2Y12-Rezeptorantagonisten bei NSTE-ACS mit unbekannter Koronaranatomie und geplanter früher PCI (< 24 h) wird nicht empfohlen (Klasse III).
Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK)
Für Patienten mit Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc ≥ 1 bei Männern, ≥ 2 bei Frauen) gilt folgendes Stufenschema:
| Phase | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Bis 1 Woche | Triple-Therapie (NOAK + ASS + Clopidogrel) | Standard nach ACS-Ereignis (Klasse I) |
| Bis 12 Monate | Duale Therapie (NOAK + Clopidogrel) | ASS absetzen, NOAK in empfohlener Dosis (Klasse I) |
| Ab 12 Monaten | NOAK-Monotherapie | Antithrombozytäre Therapie absetzen (Klasse I) |
Herzstillstand und kardiogener Schock
Bei Patienten nach wiederbelebtem Herzstillstand außerhalb der Klinik (OHCA) mit anhaltender ST-Strecken-Hebung wird eine pPCI-Strategie empfohlen (Klasse I). Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne ST-Hebung wird eine routinemäßige sofortige Angiographie nicht empfohlen (Klasse III). Eine Temperaturkontrolle (Vermeidung von Fieber > 37,7 °C) wird bei komatösen Überlebenden empfohlen (Klasse I).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf die routinemäßige Sauerstoffgabe bei ACS-Patienten mit einer Sättigung > 90 %. Bevorzugen Sie bei P2Y12-naiven Patienten, die sich einer PCI unterziehen, Prasugrel gegenüber Ticagrelor.