Knochen- und Gelenkinfektionen: Antibiotische Therapie
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) befasst sich mit der kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Knochen-, Gelenk- und Implantatinfektionen bei Erwachsenen.
Laut Leitlinie sind eine frühe Diagnose und eine adäquate Therapie entscheidend für den Verlauf und die Prognose. Die Basis der Behandlung bildet in der Regel ein radikales chirurgisches Débridement, die Sequestrektomie beziehungsweise Synovektomie, sowie die Stabilisierung von Frakturen.
Es wird empfohlen, vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie oder nach einer mindestens zweiwöchigen Antibiotikapause Probenmaterial zur mikrobiologischen Aufarbeitung zu gewinnen. Sobald ein Erregernachweis und ein Antibiogramm vorliegen, sollte von der kalkulierten auf eine gezielte Therapie umgestellt werden.
Klinischer Kontext
Knochen- und Gelenkinfektionen, wie Osteomyelitis und septische Arthritis, sind schwerwiegende Erkrankungen mit relevanter Morbidität. Sie betreffen häufig Patienten mit prädisponierenden Faktoren wie Diabetes mellitus, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder nach orthopädischen Eingriffen.
Die Erreger gelangen meist hämatogen, per continuitatem aus benachbarten Geweben oder direkt durch Traumata beziehungsweise Operationen in den Knochen oder Gelenkspalt. Dort führen sie zu einer ausgeprägten Entzündungsreaktion, die mit Gewebedestruktion, Ischämie und im Fall von Fremdmaterialien mit der Bildung von Biofilmen einhergeht.
Eine rasche und adäquate kalkulierte parenterale Initialtherapie ist entscheidend, um irreversible Gelenkknorpelschäden, chronische Knocheninfektionen oder systemische Komplikationen wie eine Sepsis zu verhindern. Verzögerungen in der Behandlung erhöhen das Risiko für dauerhafte Funktionseinschränkungen und Amputationen signifikant.
Die Diagnostik stützt sich auf Klinik, Entzündungsparameter im Blut und bildgebende Verfahren wie Röntgen oder MRT. Wegweisend für die gezielte Therapie ist die mikrobiologische Erregerdiagnostik aus Blutkulturen, Gelenkpunktaten oder intraoperativ gewonnenen Gewebeproben vor Beginn der empirischen Antibiose.
Wissenswertes
Staphylococcus aureus ist der mit Abstand häufigste Erreger bei akuten bakteriellen Gelenkinfektionen. Daneben spielen Streptokokken und bei bestimmten Patientengruppen auch gramnegative Stäbchen oder Gonokokken eine wichtige Rolle.
Die empirische parenterale Therapie sollte unmittelbar nach der Entnahme von adäquatem Material für die mikrobiologische Diagnostik begonnen werden. Bei akuter Sepsis darf der Therapiebeginn jedoch nicht durch aufwendige diagnostische Punktionen verzögert werden.
Bakterien wie Staphylokokken können auf Fremdmaterialien Schleimschichten bilden, die sie vor dem Immunsystem und vielen Antibiotika schützen. Dies erschwert die Eradikation erheblich und macht oft eine chirurgische Intervention in Kombination mit biofilmaktiven Substanzen erforderlich.
Die initiale parenterale Therapie erfolgt meist für ein bis zwei Wochen, bis eine klinische Stabilisierung und ein Rückgang der Entzündungsparameter eintreten. Anschließend kann bei gutem Ansprechen und Vorliegen eines Antibiogramms oft auf eine gezielte orale Therapie umgestellt werden.
Im Kindesalter treten hämatogene Knocheninfektionen oft ohne klare Vorerkrankungen in den Metaphysen langer Röhrenknochen auf. Bei Erwachsenen sind meist prädisponierende Faktoren wie intravenöser Drogenkonsum, Hämodialyse oder Endokarditis ursächlich.
Beide Krankheitsbilder präsentieren sich mit einem hochroten, schmerzhaften und geschwollenen Gelenk. Die sichere Unterscheidung gelingt durch eine Gelenkpunktion mit Nachweis von Uratkristallen bei Gicht beziehungsweise Bakterien und massiv erhöhten Leukozytenzahlen bei einer Infektion.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie rät ausdrücklich vom Einsatz von Vancomycin bei Knocheninfektionen ab, da die Knochenpenetration unzureichend ist und Dosissteigerungen durch die Nephrotoxizität limitiert werden. Zudem wird betont, dass die mikrobiologische Probengewinnung (z.B. Knochenbiopsie) zwingend vor der ersten Antibiotikagabe oder nach einer mindestens zweiwöchigen Therapiepause erfolgen sollte, um falsch-negative Kulturen zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie gibt an, dass im Normalfall eine Therapiedauer von 6 Wochen ausreichend ist. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich initial nach den häufigsten Erregern wie Staphylococcus aureus.
Bei einem hohen Risiko für multiresistente Staphylokokken werden Daptomycin, Linezolid, Teicoplanin oder ein hochdosiertes Cephalosporin der Gruppe 5 empfohlen. Von Vancomycin wird aufgrund schlechter Knochenpenetration abgeraten.
Bei frühen Protheseninfektionen innerhalb der ersten 2 bis 4 Wochen kann laut Leitlinie ein chirurgisches Débridement mit Implantaterhalt (DAIR) versucht werden. Dies erfordert im Anschluss eine drei- bis sechsmonatige Therapie mit Biofilm-aktiven Substanzen.
Rifampicin zeigt eine sehr gute Penetration in Knochen und Biofilme. Es wird besonders bei Fremdkörper-assoziierten Infektionen eingesetzt, darf aber zur Vermeidung von Resistenzen nie als Monotherapie verabreicht werden.
Gemäß dem Update der Leitlinie wird Dalbavancin mit 1,5 g an Tag 1 und weiteren 1,5 g an Tag 8 dosiert. Diese Dosierung ist ausreichend für eine Therapiedauer von 8 Wochen.
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Quelle: PEG S2k Kalkulierte parenterale Initialtherapie - Knochen- und Gelenkinfektionen (PEG). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt. Vor jeder Anwendung oder Verschreibung muss die aktuelle Fachinformation konsultiert werden.
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