Parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die kalkulierte parenterale Initialtherapie ist eine Kernstrategie des Antibiotic Stewardship (ABS).
- •Beta-Lactame wirken zeitabhängig (T>MHK), Aminoglykoside und Fluorchinolone konzentrationsabhängig.
- •Cephalosporine werden in 5 Gruppen eingeteilt, wobei Gruppe 5 (Ceftarolin, Ceftobiprol) MRSA-wirksam ist.
- •Neue Lipoglykopeptide (Oritavancin, Dalbavancin) ermöglichen durch extrem lange Halbwertszeiten seltene Dosierungsintervalle.
- •Die mikrobiologische Empfindlichkeitsprüfung muss nach den europäisch harmonisierten EUCAST-Grenzwerten erfolgen.
Hintergrund
Die kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen ist eine entscheidende Kernstrategie des Antibiotic Stewardship (ABS). Eine falsche Initialtherapie hat negative klinische und ökonomische Auswirkungen. Die Therapieentscheidung muss stets das Risikoprofil des individuellen Patienten sowie die lokale Erreger-Epidemiologie berücksichtigen.
Aktualisierte Dosierungsempfehlungen
Die Leitlinie definiert folgende aktualisierte Dosierungen für spezifische Indikationen:
| Wirkstoff | Indikation | Aktualisierte Dosis |
|---|---|---|
| Levofloxacin | Orale Sequenztherapie bei CAP (klinisch stabil) | 1–2x 500 mg p.o. pro Tag |
| Penicillin G | Kompliziertes Erysipel | 3x 10 Mio. IE/Tag |
| Dalbavancin | Knochen- und Gelenkinfektionen | 1,5 g an Tag 1 und Tag 8 (für 8 Wochen) |
| Gentamicin | Kulturnegative Endokarditis | 1x 3 mg/kg i.v. |
| Rifampicin | Kulturnegative Endokarditis | 900 mg i.v. (in 2 Einzelgaben) |
Antibiotika-Klassen und Eigenschaften
Beta-Lactame üben einen bakteriziden Effekt aus und zeigen eine zeitabhängige Tötungskinetik (T>MHK).
- Penicilline: Benzylpenicillin (Penicillin G) ist Mittel der Wahl beim Erysipel. Aminopenicilline und Acylaminopenicilline werden aufgrund hoher Resistenzraten häufig mit Beta-Lactamase-Inhibitoren (BLI) kombiniert.
- Carbapeneme: Gruppe 1 (Imipenem, Meropenem) wirkt gegen Pseudomonas aeruginosa, Gruppe 2 (Ertapenem) nicht. Meropenem ist als einziges Carbapenem zur Therapie der Meningitis zugelassen.
Die parenteralen Cephalosporine werden in 5 Gruppen eingeteilt:
| Gruppe | Wirkstoffe | Spektrum und Besonderheiten |
|---|---|---|
| 1 | Cefazolin | Vorwiegend Staphylokokken und Streptokokken. |
| 2 | Cefuroxim | Erweitertes Spektrum im gramnegativen Bereich (inkl. H. influenzae). |
| 3a | Cefotaxim, Ceftriaxon | Breit gramnegativ. Ceftriaxon hat eine lange Halbwertszeit (ca. 8h). |
| 3b | Ceftazidim | Sehr gute Pseudomonas-Wirksamkeit. |
| 3c | Ceftolozan/Tazobactam | Gute Aktivität gegen P. aeruginosa und ESBL-Bildner. |
| 4 | Cefepim | Wirksam bei AmpC-Überexpression. |
| 5 | Ceftarolin, Ceftobiprol | Wirksam gegen Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA). |
Fluorchinolone
Fluorchinolone weisen eine konzentrationsabhängige Bakterizidie auf.
- Gruppe 2 (Ciprofloxacin): Sehr gute Wirksamkeit gegen gramnegative Erreger und Pseudomonas aeruginosa.
- Gruppe 3 (Levofloxacin): Höhere Aktivität gegen grampositive Erreger.
- Gruppe 4 (Moxifloxacin): Höchste Aktivität gegen grampositive Erreger und Anaerobier, jedoch keine ausreichende Pseudomonas-Wirksamkeit.
Glykopeptide und Lipoglykopeptide
- Vancomycin und Teicoplanin: Wirken ausschließlich im grampositiven Bereich. Ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) ist bei Vancomycin erforderlich.
- Lipoglykopeptide (Oritavancin, Telavancin, Dalbavancin): Zeigen extrem lange Halbwertszeiten (Oritavancin 393 Stunden, Dalbavancin 187 Stunden), was Single-Shot-Therapien oder sehr seltene Erhaltungsgaben ermöglicht.
Aminoglykoside
Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin) zeigen eine schnell einsetzende, konzentrationsabhängige Bakterizidie. Die Spitzenkonzentration sollte mindestens das 10-fache der minimalen Hemmkonzentration (MHK) überschreiten. Eine einmal tägliche Gabe wird bevorzugt. Ein TDM ist zwingend erforderlich.
Mikrobiologie und Resistenz
Die klinische Interpretation des Antibiogramms muss mithilfe der europäisch harmonisierten Grenzwerten des EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) erfolgen. CLSI-Grenzwerte sollen nicht mehr berücksichtigt werden.
Trotz optimaler Diagnostik kann es zu Diskrepanzen zwischen In-vitro-Testung und klinischem Erfolg kommen:
| Szenario | Mögliche Ursachen |
|---|---|
| Antibiogramm sensibel, Therapie versagt | Zu geringe Dosis, schlechte Gewebepenetration, Inaktivierung, mangelnde Compliance, Biofilme, intrazelluläre Lage. |
| Antibiogramm resistent, Therapie erfolgreich | Falscher Erreger getestet, Kumulation am Infektionsort, Synergismus bei Kombinationen, Spontanheilung. |
Aktuelle Resistenzsituation:
- MRSA: Der Anteil Methicillin-resistenter S. aureus zeigt einen rückläufigen Trend (ca. 11-13%).
- ESBL: Bei E. coli und K. pneumoniae liegt die ESBL-Rate bei ca. 15-17%.
- VRE: Enterococcus faecium zeigt in über 90% eine Ampicillin-Resistenz, während E. faecalis nahezu zu 100% sensibel ist.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie zur Interpretation des Antibiogramms ausschließlich die europäisch harmonisierten EUCAST-Grenzwerte und berücksichtigen Sie bei der kalkulierten Initialtherapie stets die lokale Resistenzsituation Ihrer Station.