Spondylodiszitis Diagnostik & Therapie: DGOOC-Leitlinie

Hintergrund

Die Spondylodiszitis ist eine seltene, aber zunehmende Infektion der Bandscheibe und der angrenzenden Wirbelkörper. Ohne adäquate Therapie weist die Erkrankung eine hohe Mortalität von bis zu 15 bis 20 Prozent auf.

Man unterscheidet unspezifische (pyogene) und spezifische (z. B. durch Tuberkulose oder Pilze bedingte) Formen. Die Erregerausbreitung erfolgt meist hämatogen, per continuitatem oder durch direkte Inokulation nach operativen Eingriffen.

Zu den häufigsten Erregern der unspezifischen Form zählt Staphylococcus aureus. Bei postoperativen Infektionen spielen zunehmend auch koagulasenegative Staphylokokken und Cutibakterien eine Rolle.

Empfehlungen

Die DGOOC-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung der Spondylodiszitis:

Klinische Evaluation und Labor

• Bei Verdacht auf eine spinale Infektion wird eine sofortige laborchemische Basisdiagnostik mittels C-reaktivem Protein (CRP) und Leukozytenzahl empfohlen.

• Die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist laut Leitlinie unspezifisch und soll nicht angewendet werden.

• Zur Erregeridentifikation sollen innerhalb von 24 Stunden mindestens drei Blutkulturpaare (aerob/anaerob) abgenommen werden, auch bei afebrilen oder antibiotisch anbehandelten Personen.

Bildgebende Diagnostik

Die Magnetresonanztomographie (MRT) der gesamten Wirbelsäule mit Kontrastmittel gilt als Goldstandard und soll im Zweifelsfall durchgeführt werden. Bei gravierenden neurologischen Ausfällen wird eine notfallmäßige MRT-Diagnostik gefordert.

Zur Differenzierung der Ätiologie beschreibt die Leitlinie folgende MRT-Charakteristika:

Merkmal	Unspezifische Spondylodiszitis	Spezifische Spondylodiszitis
Hauptdestruktion	Bandscheibe	Wirbelkörper
Bandscheibenbeteiligung	Ausgeprägt	Gering
Kontrastmittelaufnahme	Homogen im Wirbelkörper	Heterogen im Wirbelkörper
Paraspinale Ausdehnung	Unscharf begrenzt	Scharf begrenzt

Eine konventionelle Röntgenaufnahme in zwei Ebenen im Stand sollte als Basisbefund und zur Verlaufskontrolle dienen. Die Computertomographie (CT) wird primär zur präoperativen Planung oder bei MRT-Kontraindikationen empfohlen.

Erregernachweis und Fokussuche

• Bei negativen Blutkulturen soll eine Biopsie (CT-gestützt oder operativ) aus der betroffenen Bandscheibe und den Endplatten erfolgen.

• Es wird ein Algorithmus zur Fokussuche empfohlen, der unter anderem Röntgen-Thorax, Urinuntersuchung und Zahnstatus umfasst.

• Bei Nachweis grampositiver Blutstrominfektionen soll zwingend eine Echokardiographie zum Ausschluss einer Endokarditis durchgeführt werden.

Konservative und antibiotische Therapie

• Eine empirische Antibiotikatherapie ist bei Sepsis, hämodynamischer Instabilität oder progredienten neurologischen Ausfällen indiziert und soll die häufigsten Erreger abdecken.

• Bei nativer pyogener Spondylodiszitis mit Erregernachweis wird eine sechswöchige Antibiotikatherapie empfohlen.

• Eine passagere Ruhigstellung mittels Orthese kann zur Schmerzreduktion und Entlastung erwogen werden.

Operative Therapie

• Eine notfallmäßige operative Intervention soll bei gravierenden neurologischen Defiziten, Querschnittsymptomatik oder Sepsis erfolgen.

• Bei isolierten raumfordernden epiduralen Abszessen mit neurologischen Ausfällen wird eine Dekompression empfohlen.

• Im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule sollte primär ein Vorgehen von dorsal gewählt werden, während an der Halswirbelsäule ein ventrales Vorgehen bevorzugt wird.

Verlaufskontrolle

• Eine routinemäßige Schichtbild-Verlaufskontrolle (MRT/CT) soll bei klinisch gutem Verlauf nicht durchgeführt werden.

• Eine erneute Bildgebung ist nur bei Verdacht auf ein Therapieversagen oder bei zunehmenden neurologischen Defiziten indiziert.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist die Anordnung von MRT-Verlaufskontrollen bei asymptomatischen Behandelten. Die Leitlinie warnt davor, da radiologische Veränderungen wie Knochenmarködeme oft noch Monate nach klinischer Ausheilung persistieren und fälschlicherweise als Therapieversagen interpretiert werden können. Es wird betont, dass eine erneute Bildgebung nur bei klinischem Verdacht auf ein Therapieversagen oder bei neuen neurologischen Defiziten erfolgen sollte.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange muss eine Spondylodiszitis antibiotisch behandelt werden?

Die Leitlinie empfiehlt bei einer nativer pyogener Spondylodiszitis mit Erregernachweis in der Regel eine sechswöchige Antibiotikatherapie. Bei Risikofaktoren oder fehlendem Therapieerfolg sollte eine Verlängerung interdisziplinär abgestimmt werden.

Welche Laborwerte sind bei Verdacht auf Spondylodiszitis wichtig?

Zur Basisdiagnostik wird die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) und der Leukozytenzahl empfohlen. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) gilt laut Leitlinie als unspezifisch und soll nicht mehr angewendet werden.

Wann muss eine Spondylodiszitis operiert werden?

Eine absolute und notfallmäßige Operationsindikation besteht gemäß Leitlinie bei gravierenden neurologischen Ausfällen, einer drohenden Querschnittslähmung oder einer durch die Infektion bedingten Sepsis. Auch bei Therapieversagen der konservativen Behandlung wird ein operatives Vorgehen empfohlen.

Wie viele Blutkulturen müssen bei Spondylodiszitis abgenommen werden?

Es wird empfohlen, innerhalb von 24 Stunden mindestens drei Blutkulturpaare (aerob und anaerob) abzunehmen. Dies soll laut Leitlinie auch bei afebrilen oder bereits antibiotisch anbehandelten Personen erfolgen.

Ist ein MRT zur Verlaufskontrolle bei Spondylodiszitis notwendig?

Nein, die Leitlinie rät von einer routinemäßigen Schichtbild-Verlaufskontrolle ab, wenn ein guter klinischer Verlauf vorliegt. Ein MRT ist nur bei Verdacht auf ein Therapieversagen oder bei neuen neurologischen Symptomen indiziert.