Spondylodiszitis: Diagnostik & Therapie (AWMF-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Die MRT der gesamten Wirbelsäule mit Kontrastmittel ist der Goldstandard in der bildgebenden Diagnostik.
- •Zur Basis-Labordiagnostik gehören CRP und Leukozyten. Die Bestimmung der BSG ist unspezifisch und soll nicht mehr angewendet werden.
- •Vor Beginn einer Antibiose sollen mindestens drei Blutkulturpaare abgenommen werden, auch bei afebrilen Patienten.
- •Bei Nachweis grampositiver Erreger (z.B. S. aureus) ist eine Echokardiographie zum Ausschluss einer Endokarditis obligat.
- •Operationsindikationen umfassen Sepsis, neurologische Defizite, intraspinale Empyeme und ausgeprägte Instabilitäten.
Hintergrund
Die Spondylodiszitis ist eine Osteomyelitis der Wirbelsäule, definiert als Infektion der Bandscheibe und der angrenzenden Endplatten. Unbehandelt führt sie zur Destruktion des betroffenen Segmentes. Man unterscheidet unspezifische (pyogene) von spezifischen (z.B. Tuberkulose, Brucellose, Pilze) Formen. Am häufigsten ist die Lendenwirbelsäule (59 %) betroffen, gefolgt von der Brust- (30 %) und Halswirbelsäule (11 %).
| Erreger | Typische Infektionsroute |
|---|---|
| S. aureus | Hämatogen (häufigster Erreger) |
| Koagulasenegative Staphylokokken | Hämatogen (Fremdmaterial), direkte Inokulation (postoperativ) |
| Enterobacterales (z.B. E. coli) | Hämatogen (oft via Harnwegsinfekt) |
| Cutibacterium acnes | Direkte Inokulation (postoperativ) |
Klinische Präsentation
Die Symptomatik ist oft unspezifisch. Führend sind lokale Schmerzen (Ruhe- und Nachtschmerz). Fieber fehlt häufig. Zur Erfassung der Schmerzintensität soll die NRS (0-10) dokumentiert werden. Ein ausführlicher neurologischer Status ist zwingend erforderlich und im stationären Verlauf mindestens einmal täglich zu erheben.
Diagnostik
Labor und Erregernachweis
- Basisdiagnostik: Erfassung von CRP und Leukozytenzahl. Die Bestimmung der BSG soll nicht angewendet werden.
- Blutkulturen: Zum Erregernachweis sollen innerhalb von 24 Stunden mindestens 3 Blutkulturpaare (aerob/anaerob) abgenommen werden – auch bei afebrilen und antibiotisch anbehandelten Patienten.
- Biopsie: Bei negativen Blutkulturen soll eine Biopsie (CT-gestützt oder offen) aus der Bandscheibe und den lytisch destruierten Endplatten erfolgen.
- Fokussuche: Bei grampositiver Blutstrominfektion (z.B. S. aureus, Streptokokken) soll eine Echokardiographie durchgeführt werden, um eine Endokarditis auszuschließen.
Bildgebung
| Verfahren | Stellenwert und Empfehlung |
|---|---|
| MRT | Goldstandard. Soll mit Kontrastmittel erfolgen. Die gesamte spinale Achse sollte zur Fokussuche dargestellt werden. |
| Röntgen | Basisbefund (in 2 Ebenen im Stand). Zur alleinigen Diagnosestellung unzureichend. |
| CT | Zur präoperativen Planung oder als Alternative bei MRT-Kontraindikationen. |
| PET/CT | Ergänzendes Verfahren, wenn die MRT inkonklusiv oder kontraindiziert ist. |
In der MRT lassen sich unspezifische und spezifische Formen oft differenzieren:
| Kriterium | Unspezifische Spondylodiszitis | Spezifische Spondylodiszitis |
|---|---|---|
| Destruktion | Bandscheibe im Vordergrund | Wirbelkörper im Vordergrund |
| KM-Aufnahme | Homogen im Wirbelkörper | Heterogen im Wirbelkörper |
| Paraspinale Ausdehnung | Unscharf begrenzt | Scharf begrenzt |
Therapie
Die Therapieziele umfassen Infektionssanierung, Schmerzreduktion und den Erhalt der Stabilität. Eine empirische Antibiose sollte idealerweise erst nach der Materialgewinnung (Blutkultur/Biopsie) starten.
Konservative Therapie
Indiziert bei milder Symptomatik, fehlenden neurologischen Defiziten, geringer knöcherner Destruktion und wenn der Allgemeinzustand des Patienten keine Operation zulässt.
Operative Therapie
Eine operative Intervention ist indiziert bei:
- Sepsis und Präsepsis
- Relevanten neurologischen Defiziten
- Intraspinalem Empyem
- Ventralem, paravertebralem Abszess > 2,5 cm
- Therapieversagen der konservativen Behandlung
- Progressiven Instabilitäten und Deformitäten
Kriterien für eine stabilisierende Operation:
- Segmentale Kyphosierung > 15°
- Wirbelkörperkollaps > 50 %
- Translation > 5 mm
Bei Vorliegen eines gravierenden neurologischen Ausfalls soll notfallmäßig eine MRT erfolgen und der Patient in ein spezialisiertes Zentrum verlegt werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf die Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) – sie bietet keinen diagnostischen Mehrwert. Nehmen Sie stattdessen immer mindestens drei Blutkulturpaare vor Beginn der Antibiose ab, auch wenn der Patient fieberfrei ist.