Brustkrebs DMP-Update: IQWiG-Leitlinienbewertung
Hintergrund
Der vorliegende Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) aus dem Jahr 2014 evaluiert den Aktualisierungsbedarf des Disease-Management-Programms (DMP) Brustkrebs. Hierfür wurde eine systematische Literaturrecherche nach internationalen, evidenzbasierten Leitlinien durchgeführt.
Ziel der Untersuchung war es, neue Versorgungsaspekte zu identifizieren und mit der bestehenden DMP-Richtlinie abzugleichen. Die methodische Qualität der eingeschlossenen Leitlinien wurde mithilfe des AGREE-II-Instrumentes bewertet.
Der Bericht formuliert keine eigenen Nutzenbewertungen, sondern synthetisiert die Empfehlungs- und Evidenzgrade (GoR/LoE) der Quell-Leitlinien. Bei konsistenten Empfehlungen mit hoher Evidenz wurde ein potenzieller Ergänzungsbedarf für das DMP festgestellt.
Empfehlungen
Der IQWiG-Bericht fasst folgende Kernempfehlungen aus der systematischen Leitlinienrecherche zusammen:
Diagnostik und Staging
Laut Bericht wird zur histologischen Abklärung primär eine Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie empfohlen. Von einer routinemäßigen Durchführung einer Magnetresonanztomografie (MRT), Positronen-Emissions-Tomografie (PET) oder Mammaszintigrafie im Rahmen der Primärdiagnostik wird explizit abgeraten (hohe Empfehlungsstärke).
Für das Staging wird die Suche nach Fernmetastasen empfohlen. Die routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern im Blut wird hingegen nicht empfohlen (niedrige Empfehlungsstärke).
Prognostische und prädiktive Faktoren
Die Leitlinienauswertung bestätigt die Empfehlung zur Bestimmung des Hormonrezeptor- und HER2-Status (hohe Empfehlungsstärke). Der Menopausenstatus soll regelhaft erhoben werden.
Von einem routinemäßigen Einsatz des Proliferationsmarkers Ki-67 sowie von Genexpressionsanalysen wird mehrheitlich abgeraten.
Operative Therapie
Bei der brusterhaltenden Therapie wird ein Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand von mindestens 2 mm (teilweise ≥ 1 mm) empfohlen.
Zur operativen Therapie der Axilla wird die Wächterlymphknoten-Biopsie (Sentinel-Lymphknoten-Biopsie) empfohlen. Bei brusterhaltender Therapie und ein bis zwei positiven Wächterlymphknoten weisen einige Leitlinien auf die Option hin, auf eine komplette Axilladissektion zu verzichten.
Bezüglich plastisch-rekonstruktiver Eingriffe wird betont, dass eine sofortige Brustrekonstruktion nach einer Mastektomie keinen Überlebensnachteil gegenüber einer späteren Rekonstruktion mit sich bringt (hohe Empfehlungsstärke).
Strahlentherapie und Systemtherapie
Als potenzieller Aktualisierungsbedarf für das DMP wird der Einsatz einer hypofraktionierten Strahlentherapie identifiziert (hohe Empfehlungs- und Evidenzstärke).
Für die adjuvante Systemtherapie werden folgende Therapieansätze hervorgehoben:
| Therapieart | Indikation / Zielgruppe | Empfehlungsstärke (laut Bericht) |
|---|---|---|
| Endokrine Therapie | Hormonrezeptorpositive Tumoren | Hoch |
| Chemotherapie | Taxan- und/oder Anthrazyklin-basiert | Hoch |
| Antikörpertherapie (Trastuzumab) | HER2-positive Tumoren | Hoch |
| Bisphosphonate | Ausgewählte Patientinnen (adjuvant) | Uneinheitlich / Diskutiert |
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Bei einem DCIS wird grundsätzlich von einer Axilladissektion abgeraten (hohe Empfehlungsstärke). Auch eine routinemäßige Wächterlymphknoten-Biopsie wird bei präoperativer Diagnose eines DCIS mehrheitlich nicht empfohlen.
Kontraindikationen
Der Bericht hebt basierend auf den ausgewerteten Leitlinien folgende negative Empfehlungen und Warnhinweise hervor:
-
Bildgebung: Keine routinemäßige MRT, PET oder Mammaszintigrafie in der Primärdiagnostik.
-
Tumormarker: Keine routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern im Blut beim Staging.
-
Prädiktive Marker: Kein routinemäßiger Einsatz von Ki-67 oder Genexpressionsanalysen.
-
DCIS: Keine routinemäßige Wächterlymphknoten-Biopsie und keine Axilladissektion bei präoperativer Diagnose eines DCIS.
-
Teilbrustbestrahlung: Mehrere Leitlinien raten von einer Teilbrustbestrahlung als alleiniger Strahlentherapie ab.
💡Praxis-Tipp
Ein zentraler Hinweis des Berichts ist die Entwicklung bei der operativen Therapie der Axilla. Es wird darauf hingewiesen, dass bei einer brusterhaltenden Therapie und lediglich ein bis zwei positiven Wächterlymphknoten zunehmend die Option besteht, auf eine komplette und oft komplikationsträchtige Axilladissektion zu verzichten.
Häufig gestellte Fragen
Laut Bericht wird zur histologischen Diagnostik abklärungsbedürftiger Befunde primär eine Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie empfohlen. Eine primäre offene Exzisionsbiopsie sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen.
Die ausgewerteten Leitlinien raten mit hoher Empfehlungsstärke von einer routinemäßigen Durchführung einer Magnetresonanztomografie (MRT) in der Primärdiagnostik ab. Sie wird nur für spezifische Indikationen empfohlen.
Es wird mit hoher Empfehlungsstärke darauf hingewiesen, dass eine sofortige Brustrekonstruktion keinen Nachteil bezüglich des Überlebens im Vergleich zu einer späteren Rekonstruktion aufweist.
Bei der präoperativen Diagnose eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) wird eine routinemäßige Wächterlymphknoten-Biopsie mehrheitlich nicht empfohlen. Von einer kompletten Axilladissektion wird bei einem DCIS grundsätzlich abgeraten.
Der Bericht identifiziert den adjuvanten Einsatz von Bisphosphonaten bei ausgewählten Patientinnen als potenziellen Aktualisierungsbedarf für das DMP. Ein routinemäßiger Einsatz für alle Patientinnen wird jedoch nicht empfohlen.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: IQWiG V12-02: Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion neuer und relevanter Empfehlungen für das DMP Brustkrebs (IQWiG, 2014). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.