Mammakarzinom der Frau: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Das Mammakarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Frau mit einem mittleren Erkrankungsalter von 64 Jahren.
- •Die brusterhaltende Therapie (BET) mit anschließender Bestrahlung ist der Mastektomie im frühen Stadium prognostisch gleichwertig.
- •Bei klinisch unauffälliger Axilla (cN0) ist die Sentinel-Lymph-Node-Exzision (SLNE) der Standard.
- •Die adjuvante Systemtherapie richtet sich nach den molekularen Subtypen (Hormonrezeptor-Status, HER2-Status, Ki67).
- •Im metastasierten Stadium stehen endokrine Therapien (oft kombiniert mit CDK4/6-Inhibitoren), Anti-HER2-Therapien und Chemotherapien im Vordergrund.
Hintergrund
Das Mammakarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Frau. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei etwa 64 Jahren. Durch Fortschritte in Diagnostik und Therapie ist die krebsspezifische Mortalität kontinuierlich gesunken. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate aller Patientinnen liegt bei 87 %, bei lokal begrenzten Stadien deutlich höher.
Risikofaktoren
Das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, wird durch verschiedene Faktoren erhöht:
- Genetisch: Keimbahnmutationen in BRCA1, BRCA2, PALB2 oder RAD51C (hohes Risiko) sowie STK11, ATM, PTEN oder CHEK-2 (mittleres Risiko).
- Hormonell: Frühe Menarche, späte Menopause, späte oder keine Gravidität, Adipositas (postmenopausal), Hormonersatz-Therapie.
- Toxisch: Strahlenexposition der Brust in jungen Jahren, Rauchen, hoher Alkoholkonsum.
Diagnostik
Bei neu aufgetretenen Symptomen erfolgt die Abklärung stufenweise:
| Untersuchung | Empfehlung / Indikation |
|---|---|
| Röntgen-Mammographie | Methode der 1. Wahl bei Frauen ≥ 50 Jahre |
| Sonographie | 1. Wahl bei Frauen < 40 Jahre; komplementär bei ≥ 40 Jahre |
| MRT | Keine Standarduntersuchung (nur bei speziellen Fragestellungen) |
| Biopsie | Stanz- oder Vakuumbiopsie bei BI-RADS IV oder V |
Ein Staging (Skelettszintigraphie, CT Thorax/Abdomen) ist bei Tumoren ≥ pT2 > pN0 oder bei klinischen Symptomen indiziert.
Molekulare Subtypen
Die Einteilung in biologische Subtypen ist prädiktiv für die medikamentöse Therapie:
| Subtyp | Rezeptorstatus | Ki67 (Proliferation) |
|---|---|---|
| Luminal A-like | ER+ und PgR+, HER2- | Niedrig |
| Luminal B-like (HER2-) | ER+, HER2- | Hoch oder PgR- |
| Luminal B-like (HER2+) | ER+, HER2+ | Beliebig |
| HER2-enriched | ER-, PgR-, HER2+ | Beliebig |
| Basal-like (Triple-negativ) | ER-, PgR-, HER2- | Beliebig |
Therapie im lokal begrenzten Stadium (I, IIA)
Der Therapieanspruch ist kurativ.
- Operation: Die brusterhaltende Therapie (BET) mit adjuvanter Bestrahlung ist der modifizierten radikalen Mastektomie (MRM) bezüglich des Überlebens gleichwertig.
- Axilla-Staging: Standard bei cN0 ist die Sentinel-Lymph-Node-Exzision (SLNE).
- Verzicht auf Axilladissektion: Möglich bei max. 2 befallenen Sentinel-Lymphknoten, T1/T2-Tumor, cN0 präoperativ, geplanter BET mit Bestrahlung und adäquater adjuvanter Systemtherapie.
- Bestrahlung: Nach BET ist eine Bestrahlung der verbliebenen Brust zwingend indiziert (konventionell oder hypofraktioniert). Ein Boost (Dosiseskalation im Tumorbett) senkt die Lokalrezidivrate weiter.
Adjuvante medikamentöse Therapie
Die Systemtherapie richtet sich nach dem molekularen Subtyp:
| Subtyp | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| HR-positiv | Endokrine Therapie (Tamoxifen, Aromatasehemmer) | Standarddauer 5 Jahre, ggf. Erweiterung auf 10 Jahre. Bei Prämenopausalen ggf. plus GnRH-Analoga. |
| HER2-positiv | Anti-HER2-Therapie (Trastuzumab) + Chemotherapie | Trastuzumab über 1 Jahr. Duale Blockade (Pertuzumab) bei hohem Risiko. |
| Triple-negativ | Chemotherapie | Anthrazykline und Taxane sind Basis der Therapie. |
Indikation zur Chemotherapie: Abhängig von Risikofaktoren (Grading, Tumorgröße, Nodalstatus, Ki67). Genexpressionsanalysen können bei HR+, HER2- Tumoren mit unklarer Chemotherapie-Indikation zur Entscheidungsfindung beitragen.
Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium (IIB, III)
- Oft primäre (neoadjuvante) medikamentöse Therapie, um eine pathologische Komplettremission (pCR) zu erreichen und die Rate an brusterhaltenden Operationen zu erhöhen.
- Bei HER2-positiven und triple-negativen Tumoren wird die neoadjuvante Chemotherapie bevorzugt.
- Postoperativ erfolgt die Komplettierung der Therapie (Bestrahlung der Brustwand/Lymphabflusswege bei hohem Risiko, Fortführung der endokrinen/Anti-HER2-Therapie).
Palliative Therapie (Fernmetastasen)
Das Ziel ist Lebensverlängerung und Symptomkontrolle.
- HR-positiv: Endokrine Therapie steht an erster Stelle (außer bei vitaler Bedrohung). Einsatz von Aromatasehemmern, Fulvestrant und CDK4/6-Inhibitoren (Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib).
- HER2-positiv: Anti-HER2-Therapie (Trastuzumab, Pertuzumab, T-DM1, Lapatinib) kombiniert mit Chemotherapie oder endokriner Therapie.
- Knochenmetastasen: Supportive Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab zur Prävention skelettbezogener Komplikationen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei cN0 und maximal 2 befallenen Sentinel-Lymphknoten auf eine Axilladissektion, sofern eine brusterhaltende Operation mit Bestrahlung und adäquater adjuvanter Systemtherapie geplant ist.