Insulin degludec/Liraglutid: IQWiG Nutzenbewertung

Hintergrund

Der IQWiG-Bericht A15-36 stellt ein Addendum zur Nutzenbewertung der Fixkombination aus Insulin degludec und Liraglutid dar. Es geht um erwachsene Personen mit Diabetes mellitus Typ 2, bei denen orale Antidiabetika (OAD) in Kombination mit Basalinsulin zur Blutzuckerkontrolle nicht ausreichen.

Im Zentrum der Bewertung steht die vom pharmazeutischen Unternehmer eingereichte Studie DUAL V. Diese vergleicht die Eskalation mit Insulin degludec/Liraglutid gegenüber einer reinen Dosissteigerung von Insulin glargin, jeweils in Kombination mit Metformin.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) prüft in diesem Bericht, ob die Dosissteigerung im Vergleichsarm eine angemessene Umsetzung der zweckmäßigen Vergleichstherapie darstellt.

Empfehlungen

Das IQWiG formuliert folgende zentrale Bewertungen zur Studie DUAL V:

Bewertung des Studiendesigns

Laut Bericht wird die Studie DUAL V als nicht geeignet eingestuft, um einen Zusatznutzen von Insulin degludec/Liraglutid abzuleiten. Es wird bemängelt, dass ein unfairer Vergleich vorliegt.

Während der Interventionsarm einen Wechsel der Therapiestrategie erfuhr, wurde im Kontrollarm lediglich die Dosis der bereits zuvor unzureichenden Basalinsulin-Therapie gesteigert.

Kritik an den Therapiezielen

Das IQWiG kritisiert die sehr straffen Therapieziele der Studie. Die Titration auf eine Nüchternplasmaglukose von 4,0 bis 5,0 mmol/l (72 bis 90 mg/dl) liegt deutlich unter den Orientierungsgrößen der Nationalen VersorgungsLeitlinie.

Um diese Ziele zu erreichen, verdoppelte sich die mittlere Insulindosis im Vergleichsarm bis zum Studienende. Dies führte laut Bewertung zu einem deutlichen Anstieg von symptomatischen Hypoglykämien in der Kontrollgruppe.

Notwendigkeit eines Strategiewechsels

Der Bericht betont, dass bei unzureichender Basalinsulin-Therapie alternative Strategien erwogen werden müssen. Als mögliche Optionen werden genannt:

• Intensivierte Insulintherapie (ICT)

• Konventionelle Therapie mit Mischinsulin

Eine reine Dosissteigerung des Basalinsulins wird für die eingeschlossene Studienpopulation nicht als generell sinnvolle Therapieoptimierung angesehen.

Dosierung

Die in der bewerteten Studie DUAL V angewendeten Dosierungsschemata und Titrationsziele umfassten:

Studienarm	Startdosis	Titrationsziel (Nüchternplasmaglukose)	Maximale Dosis
Insulin degludec/Liraglutid	16 Dosisschritte	4,0-5,0 mmol/l (72-90 mg/dl)	50 Dosisschritte
Insulin glargin	Bisherige Dosis	4,0-5,0 mmol/l (72-90 mg/dl)	Keine Begrenzung

Praxis-Tipp

Der IQWiG-Bericht warnt indirekt davor, bei unzureichender Blutzuckerkontrolle unter Basalinsulin lediglich die Dosis immer weiter zu steigern. Es wird darauf hingewiesen, dass eine aggressive Titration auf sehr niedrige Nüchternblutzuckerwerte (unter 90 mg/dl) mit reinem Basalinsulin das Risiko für symptomatische Hypoglykämien massiv erhöht. Stattdessen wird bei Therapieversagen ein rechtzeitiger Wechsel der Therapiestrategie, wie etwa auf eine intensivierte Insulintherapie oder Mischinsuline, als medizinisch sinnvoll erachtet.

Häufig gestellte Fragen

Warum wurde die Studie DUAL V vom IQWiG als nicht geeignet bewertet?

Das IQWiG bemängelt einen unfairen Vergleich zwischen den Studienarmen. Während die Interventionsgruppe eine neue Therapiestrategie erhielt, wurde in der Kontrollgruppe lediglich die Dosis der bereits zuvor unzureichenden Basalinsulin-Therapie gesteigert.

Welche Therapieziele wurden in der DUAL V Studie angestrebt?

In beiden Studienarmen wurde die Dosis auf eine Nüchternplasmaglukose von 4,0 bis 5,0 mmol/l (72 bis 90 mg/dl) titriert. Das IQWiG merkt an, dass diese Werte deutlich unter den Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie liegen.

Wie wirkte sich die Dosissteigerung von Insulin glargin auf die Nebenwirkungen aus?

Durch die starke Dosissteigerung zur Erreichung der strengen Blutzuckerziele kam es im Vergleichsarm zu einer deutlichen Zunahme von symptomatischen Hypoglykämien. Am Studienende hatte sich die mittlere Insulindosis in dieser Gruppe mehr als verdoppelt.

Welche Alternativen zur reinen Dosissteigerung von Basalinsulin nennt der Bericht?

Laut Bericht stellt die intensivierte Insulintherapie (ICT) eine mögliche Alternative dar. Für Personen, bei denen dies zu komplex ist, wird eine konventionelle Therapie mit Mischinsulin als weniger aufwendige Option genannt.