Intraabdominelle Infektionen: Kalkulierte Antibiose
Hintergrund
Intraabdominelle Infektionen (IAI) sind häufig und verursachen etwa 30 % aller Fälle von schwerer Sepsis oder septischem Schock. Fast 90 % dieser Infektionen bedürfen primär einer chirurgischen Herdsanierung.
Eine initial inadäquate Antibiotikatherapie verschlechtert die Prognose der betroffenen Personen substanziell. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums richtet sich nach dem zu erwartenden Erregerspektrum, der lokalen Resistenzstatistik und der Schwere der Erkrankung.
Komplizierte IAI liegen vor, wenn die Infektion das betroffene Organ überschreitet und einen Abszess oder eine Peritonitis auslöst. Klinisch wird zwischen primärer, sekundärer und tertiärer Peritonitis unterschieden, welche sich in Pathogenese und Therapiekonzepten deutlich unterscheiden.
Klinischer Kontext
Intraabdominelle Infektionen (IAI) gehören zu den häufigsten Ursachen für Sepsis und septischen Schock auf Intensivstationen. Die Inzidenz variiert je nach zugrunde liegender Pathologie, betrifft jedoch Patienten aller Altersgruppen, häufig im Zusammenhang mit Appendizitis, Divertikulitis oder postoperativen Komplikationen.
Die Pathogenese beruht meist auf einer Durchbrechung der gastrointestinalen Barriere, was zum Übertritt der physiologischen Darmflora in die sterile Peritonealhöhle führt. Dies löst eine lokale Entzündungsreaktion (Peritonitis) aus, die bei unzureichender Eindämmung in eine systemische Inflammation übergehen kann. Typischerweise liegt eine polymikrobielle Mischinfektion aus aeroben und anaeroben Erregern vor.
Eine rasche und adäquate kalkulierte (empirische) Antibiotikatherapie ist entscheidend für das Überleben der Patienten, da jede Verzögerung die Mortalität signifikant erhöht. Gleichzeitig erfordert die zunehmende Resistenzentwicklung, insbesondere bei gramnegativen Erregern, eine sorgfältige Abwägung bei der initialen Substanzwahl.
Die Diagnostik stützt sich auf die klinische Untersuchung, laborchemische Entzündungsparameter und bildgebende Verfahren wie die Computertomographie oder Sonographie. Mikrobiologische Kulturen aus intraoperativem Material oder Blutkulturen sind essenziell, um die initiale empirische Therapie im Verlauf gezielt anpassen zu können.
Wissenswertes
Bei intraabdominellen Infektionen liegt meist eine polymikrobielle Flora vor. Die kalkulierte Therapie muss daher zwingend Enterobakterien sowie anaerobe Erreger erfassen. Bei nosokomialen Infektionen ist zudem eine Abdeckung von Problemkeimen wie Pseudomonas aeruginosa zu erwägen.
Eine empirische antimykotische Therapie wird oft bei Patienten mit rezidivierenden gastrointestinalen Perforationen oder nach ausgedehnten abdominellen Operationen erwogen. Der Nachweis von Candida-Arten im intraabdominellen Abstrich rechtfertigt bei kritisch kranken Patienten meist eine gezielte Behandlung.
Die Dauer der Antibiotikatherapie richtet sich nach dem klinischen Ansprechen und der erfolgreichen chirurgischen Sanierung. Bei adäquater Herdsanierung ist oft eine kurze Therapiedauer von wenigen Tagen ausreichend, um die Infektion auszuheilen und Resistenzentwicklungen zu minimieren.
Source Control bezeichnet die chirurgische oder interventionelle Beseitigung des Infektionsherdes, beispielsweise durch Drainage von Abszessen oder Verschluss von Perforationen. Ohne eine erfolgreiche Herdsanierung ist auch die breiteste antibiotische Therapie meist wirkungslos.
Blutkulturen sollten vor Beginn der empirischen Antibiotikatherapie abgenommen werden, insbesondere bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock. Sie helfen bei der Identifikation des ursächlichen Erregers und ermöglichen eine spätere Deeskalation der antimikrobiellen Therapie.
Eine kürzlich erfolgte Antibiotikagabe erhöht das Risiko für Infektionen mit resistenten Erregern wie ESBL-bildenden Enterobakterien erheblich. In solchen Fällen muss die kalkulierte Initialtherapie entsprechend breiter gewählt werden, um diese potenziellen Problemkeime sicher zu erfassen.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist die routinemäßige prophylaktische Gabe von Antibiotika oder Antimykotika bei einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis nicht indiziert. Es wird darauf hingewiesen, dass eine solche Prophylaxe den Krankheitsverlauf nicht signifikant verbessert, sondern stattdessen die Selektion multiresistenter Erreger und Pilze fördert. Eine antimikrobielle Therapie wird erst bei eindeutig nachgewiesenen infizierten Nekrosen oder extrapankreatischen Infektionen empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Bei einer lokal begrenzten, ambulant erworbenen Peritonitis empfiehlt die Leitlinie Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon oder Ciprofloxacin (jeweils plus Metronidazol). Alternativ können Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure eingesetzt werden.
Die Therapiedauer richtet sich nach der Ausbreitung. Laut Leitlinie reicht bei lokalen Infektionen oft 1 bis 3 Tage, bei diffuser Peritonitis 5 Tage und bei nosokomialen Infektionen 7 bis 10 Tage.
Die Leitlinie empfiehlt eine Antibiotikagabe nur bei nachgewiesenen infizierten Nekrosen, Abszessen oder Begleitinfektionen wie einer Cholangitis. Eine generelle Prophylaxe wird ausdrücklich nicht empfohlen.
Bei instabilen Personen oder vorheriger Azol-Therapie wird der Einsatz von Echinocandinen (z.B. Caspofungin) präferiert. Bei kreislaufstabilen Personen ohne Vorbehandlung kann laut Leitlinie Fluconazol erwogen werden.
Als Therapie der Wahl bei ESBL-bildenden Erregern empfiehlt die Leitlinie Carbapeneme, Tigecyclin oder Kombinationen wie Ceftolozan/Tazobactam. Fosfomycin kann ebenfalls eingesetzt werden, jedoch niemals als Monotherapie.
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Quelle: PEG S2k Kalkulierte parenterale Initialtherapie - Intraabdominelle Infektionen (PEG). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt. Vor jeder Anwendung oder Verschreibung muss die aktuelle Fachinformation konsultiert werden.
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