Kalkulierte Initialtherapie bei Sepsis (PEG S2k-Leitlinie)
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) befasst sich mit der kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen, insbesondere der Sepsis. Laut Leitlinie stellt die Sepsis die dritthäufigste Todesursache in Deutschland dar, mit einer Letalität von 30 bis über 50 Prozent.
Gemäß der aktuellen Sepsis-3-Definition wird das Krankheitsbild als lebensbedrohliche Organdysfunktion beschrieben, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion hervorgerufen wird. Die Leitlinie verweist auf den SOFA-Score zur Beurteilung der Organdysfunktion. Für das Screening außerhalb der Intensivstation wird der qSOFA-Score herangezogen, welcher die Kriterien Atemfrequenz (größer/gleich 22/min), verändertes Bewusstsein und systolischer Blutdruck (kleiner/gleich 100 mm Hg) umfasst.
Ein septischer Schock liegt laut Definition vor, wenn trotz adäquater Volumensubstitution Vasopressoren erforderlich sind, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von mindestens 65 mm Hg aufrechtzuerhalten, und das Serum-Laktat über 2 mmol/l steigt.
Empfehlungen
Die PEG S2k-Leitlinie betont, dass die rasche adäquate antimikrobielle Therapie und die frühe Fokussanierung entscheidend für das Überleben der Patienten sind. Es wird auf die Surviving Sepsis Campaign verwiesen, welche eine intravenöse Antibiotikagabe spätestens innerhalb einer Stunde nach Diagnosestellung stark empfiehlt.
Vor Beginn der Therapie sollen laut Leitlinie drei Blutkultursets abgenommen werden. Bei lebensbedrohlich erkrankten Patienten wird initial eine Kombinationstherapie empfohlen, um das Erregerspektrum breit zu erfassen. Nach spätestens 72 Stunden soll diese Strategie evaluiert und bei Vorliegen mikrobiologischer Befunde deeskaliert werden.
Die empfohlene Therapiedauer beträgt in der Regel 7 bis 10 Tage. Nach aktuellen Erkenntnissen der Leitlinie kann die Dauer durch die mehrmalige Bestimmung von Procalcitonin (PCT) gesteuert und gegebenenfalls verkürzt werden.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren für MRSA empfiehlt die Leitlinie die Kombination mit einem Lipopeptid (Daptomycin) oder einem Glykopeptid. Bei pneumogener Sepsis wird als Kombinationspartner ein Oxazolidinon (Linezolid) genannt.
Dosierung
In der Frühphase der Sepsis wird aufgrund eines erhöhten Verteilungsvolumens und einer oft gesteigerten renalen Clearance eine hochdosierte initiale Therapie empfohlen. Die Leitlinie rät dringend zu einem therapeutischen Drug-Monitoring (TDM), insbesondere für Aminoglykoside, Vancomycin und Beta-Laktame.
Ohne TDM wird von kontinuierlichen Infusionen abgeraten; stattdessen wird als Kompromiss eine prolongierte Infusion über 3 bis 4 Stunden nach einer initialen Kurzinfusion beschrieben.
Für spezifische Substanzen nennt der Text folgende Dosierungsansätze:
Ceftobiprol
Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion wird eine Dosis von 3x 1.000 mg i.v. angestrebt. Bei pneumogener Sepsis wird eine Dosis von 3x 1 g i.v. genannt.
Ceftolozan/Tazobactam
Zur Behandlung der Sepsis wird eine Dosis von 3x 3 g i.v. angegeben.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor der hohen Nephrotoxizität und Ototoxizität von Aminoglykosiden, weshalb ein therapeutisches Drug-Monitoring hier obligat ist. Ebenso wird darauf hingewiesen, dass bei Organfunktionsstörungen im Verlauf der Sepsis toxische Metaboliten kumulieren können. Bei vorhandenen Alternativen sollte laut Leitlinie auf Antibiotika mit hohem toxischen Potenzial verzichtet werden; beispielsweise wird vor dem hohen hepatotoxischen Risiko von Flucloxacillin gewarnt.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist bei der Abnahme von Blutkulturen auf eine strikte hygienische Händedesinfektion und eine korrekte Hautdesinfektion zu achten, wobei die Blutkulturflaschen möglichst vor Beginn der Antibiotika-Therapie beimpft werden sollen.
Häufig gestellte Fragen
Die PEG S2k-Leitlinie verweist auf die Surviving Sepsis Campaign, welche eine intravenöse Antibiotikagabe spätestens innerhalb einer Stunde nach Diagnosestellung der Sepsis oder des septischen Schocks empfiehlt.
Der qSOFA-Score beinhaltet laut Leitlinie eine Atemfrequenz von mindestens 22/min, ein verändertes Bewusstsein (GCS unter 15) sowie einen systolischen Blutdruck von maximal 100 mm Hg.
Die Leitlinie empfiehlt grundsätzlich eine Therapiedauer von 7 bis 10 Tagen. Eine Verkürzung ist laut Text möglich, wenn die Therapie durch Procalcitonin (PCT)-Messungen gesteuert wird.
Gemäß Leitlinie verändern sich Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei Sepsis-Patienten erheblich. Ein TDM wird empfohlen, um die Wirksamkeit sicherzustellen und Toxizität sowie Resistenzentwicklungen zu vermeiden.
Bei lebensbedrohlich erkrankten Patienten soll initial immer eine Kombinationstherapie durchgeführt werden. Nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde wird jedoch eine Deeskalation empfohlen.
Quelle: PEG S2k Kalkulierte parenterale Initialtherapie - Sepsis (PEG). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.