Parenterale Initialtherapie Atemwegsinfektionen | PEG S2k
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) behandelt die kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Atemwegsinfektionen bei Erwachsenen. Infektionen der Atemwege stellen die häufigsten Infektionskrankheiten im ambulanten und stationären Bereich dar.
Laut Leitlinie dominieren bei oberen Atemwegsinfektionen Viren, während bei tiefen Infektionen Bakterien (am häufigsten Pneumokokken) vorherrschen. Da der verursachende Erreger initial meist unbekannt ist, erfolgt die Behandlung in der Regel kalkuliert. Die Leitlinie betont, dass eine rasche Indikationsstellung zur adäquaten antimikrobiellen Therapie entscheidend für den Behandlungserfolg ist.
Gemäß den Autoren ist die Leitlinie nicht für Mukoviszidose-Patienten mit chronischer Pseudomonas-aeruginosa-Infektion anzuwenden und bei Bronchiektasen-Patienten nur bedingt gültig.
Empfehlungen
Akute Exazerbation der COPD (AECOPD) Gemäß Leitlinie ist eine Antibiotikatherapie bei mittelschwerer AECOPD im Krankenhaus nur bei purulentem Sputum (Stockley Typ II) indiziert. Bei schwergradiger AECOPD mit intensivmedizinischer Indikation wird eine antimikrobielle Therapie grundsätzlich empfohlen (starke Empfehlung).
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) Die Leitlinie empfiehlt, die kalkulierte Therapie nach dem erwarteten Erregerspektrum, dem Schweregrad (z. B. via CRB-65-Score) und individuellen Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE) auszurichten.
- Bei hospitalisierten Patienten soll laut PEG eine parenterale Verabreichung bevorzugt werden.
- Eine frühe Sequenztherapie (Umstellung auf orale Gabe) wird bei klinischer Stabilität empfohlen.
- Die Therapiedauer beträgt nach aktueller Leitlinienempfehlung meist 5 bis 7 Tage. Bei Nachweis von Pseudomonas aeruginosa wird eine längere Dauer von 8 bis 15 Tagen empfohlen.
Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP) Es wird eine umgehende Einleitung der antimikrobiellen Therapie (möglichst innerhalb einer Stunde) sowie eine rasche Volumentherapie empfohlen.
Ohne MRE-Risiko
Die Leitlinie rät zu einer Kombination aus einem adäquaten Beta-Lactam und einem Makrolid.
Mit MRE-Risiko (inkl. Pseudomonas)
Es wird in der Regel eine Kombination aus einem Pseudomonas-wirksamen Beta-Lactam und einem Fluorchinolon oder Aminoglykosid plus Makrolid empfohlen.
Nosokomiale Pneumonie Die Therapie richtet sich nach dem MRE-Risiko und der Erkrankungsschwere.
Ohne MRE-Risiko
Es wird generell eine Monotherapie empfohlen (z. B. Cephalosporine Gruppe 3a, Aminopenicillin/Beta-Lactamase-Inhibitor).
Mit MRE-Risiko
Zur Wahl stehen Acylaminopenicilline/Beta-Lactamase-Inhibitor oder Pseudomonas-wirksame Carbapeneme bzw. Cephalosporine. Bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis oder Beatmung) soll initial eine Kombinationstherapie erfolgen.
Aspirationspneumonie und Lungenabszess Da bei diesen Krankheitsbildern häufig anaerobe Bakterien beteiligt sind, rät die Leitlinie zu Kombinationen wie Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure. Alternativ wird eine Kombination aus einem Cephalosporin der Gruppe 3a mit Clindamycin genannt.
Dosierung
Die Leitlinie nennt spezifische Dosierungen für bestimmte klinische Situationen:
| Indikation / Erreger | Wirkstoff | Dosierung laut Leitlinie |
|---|---|---|
| Orale Sequenztherapie bei CAP | Levofloxacin | 1 bis 2x 500 mg p.o. pro Tag |
| Gezielte Therapie bei Pseudomonas aeruginosa | Ciprofloxacin | 2x 750 mg p.o. ODER 3x 400 mg i.v. pro Tag |
| Gezielte Therapie bei Pseudomonas aeruginosa | Levofloxacin | 2x 500 mg p.o. pro Tag |
Kontraindikationen
Daptomycin
Ist laut Leitlinie prinzipiell nicht für die Therapie pulmonaler Infektionen geeignet, da der Wirkstoff durch Surfactant inaktiviert wird.
Ceftazidim
Eignet sich gemäß Leitlinie nicht zur kalkulierten Monotherapie bei nosokomialer Pneumonie, da keine ausreichende Wirksamkeit im grampositiven Bereich (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) besteht.
Linezolid
Da die Substanz ausschließlich grampositive Erreger erfasst, wird eine Monotherapie nur dann empfohlen, wenn eine gleichzeitige Infektion mit gramnegativen Erregern ausgeschlossen wurde.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie kann bei einer akuten Exazerbation der COPD (AECOPD) die Bestimmung des Procalcitonins (PCT) im Serum als Entscheidungshilfe dienen; bei einem Wert von unter 0,1 ng/ml kann in der Regel auf eine antimikrobielle Therapie verzichtet werden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine orale Sequenztherapie bei erreichter klinischer Stabilität. Voraussetzungen sind unter anderem eine Herzfrequenz von maximal 100/min, eine Atemfrequenz von maximal 24/min, Entfieberung, keine Hypoxämie sowie die Fähigkeit zur sicheren oralen Medikamenteneinnahme.
Nach aktueller Leitlinienempfehlung kann die Therapie 48 bis 72 Stunden nach klinischer Besserung beendet werden, meist jedoch frühestens nach 5 Tagen. Eine Dauer von mehr als 7 Tagen ist im Regelfall nicht erforderlich, außer bei speziellen Erregern wie Pseudomonas aeruginosa.
Zur Monotherapie geeignete Antiinfektiva sind laut PEG Vancomycin, Teicoplanin, Ceftobiprol und Linezolid. Wegen der schlechten Lungenpenetration von Vancomycin wird bei schwerer Erkrankung eine Kombination mit Rifampicin als verbessernde Option genannt.
Gemäß Leitlinie wird annähernd die Hälfte aller AECOPD-Episoden durch Infektionserreger ausgelöst, wobei es sich überwiegend um respiratorische Viren handelt. In diesen Fällen besteht mit Ausnahme der Influenza meist keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie.
Eine initiale Kombinationstherapie soll laut Leitlinie in der Regel nur dann erfolgen, wenn Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE) vorliegen und gleichzeitig eine lebensbedrohliche Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung) besteht.
Quelle: PEG S2k Kalkulierte parenterale Initialtherapie - Respiratorische Infektionen (PEG). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.