Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP): S3-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die PAP sollte in der Regel als Einmalgabe erfolgen und auf maximal 24 Stunden nach Inzision limitiert werden.
- •Aufgrund hoher Resistenzraten soll Cefazolin in der Abdominalchirurgie nicht mehr standardmäßig eingesetzt werden.
- •Clindamycin wird als Alternative bei Penicillinallergie wegen hoher Resistenzen nur noch bei nachgewiesener Sensibilität empfohlen.
- •Die Indikation zur PAP richtet sich nach der Wundklassifikation und patientenindividuellen Risikofaktoren (z. B. ASA-Score > II).
- •Die korrekte Durchführung der PAP soll im OP-Saal als Teil des 'Time out' (z. B. WHO-Checkliste) dokumentiert werden.
Hintergrund
Postoperative Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) sind mit einer Prävalenz von 1,2 % die häufigste nosokomiale Infektionsart in Deutschland. Eine korrekte perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) ist essenziell zur Prävention, wird jedoch häufig fehlerhaft umgesetzt (z. B. durch unnötige Verlängerung über den Operationstag hinaus). Ziel der Leitlinie ist die Etablierung evidenzbasierter Standards zur Reduktion von SSI, Antibiotikaverbrauch und Resistenzentwicklungen.
Wundklassifikation und Indikation
Das Risiko für eine postoperative Wundinfektion und die Indikation zur PAP hängen maßgeblich von der Kontaminationsklasse des Operationsfeldes ab:
| Klassifikation | Definition | Beispiele |
|---|---|---|
| Sauber / Aseptisch | Keine Eröffnung von mikrobiell besiedelten Hohlorganen, keine Entzündung. | Struma-Resektion, Mamma-Chirurgie, Hernien-OP |
| Sauber-Kontaminiert | Eröffnung von Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt ohne signifikante Kontamination. | Appendektomie, Gallenwegseingriffe |
| Kontaminiert | Frische traumatische Wunde, akute Entzündung (ohne Eiter), Darmeröffnung mit Stuhlaustritt. | OP am infizierten Urogenitaltrakt |
| Manifest infiziert | Traumatische Wunde (> 4h alt), purulente Infektion, devitalisiertes Gewebe. | Abszessspaltung, perforiertes Divertikel |
Eine Indikation zur PAP besteht in folgenden Fällen:
- Hohe Erregerexposition (sauber-kontaminiert, kontaminiert, manifest infiziert).
- Geringe Erregerexposition (sauber), aber operationstechnische Besonderheiten (z. B. Fremdkörper-Implantation, Notfall-OP).
- Geringe Erregerexposition, aber patienteneigene Risikofaktoren (z. B. Immunsuppression, hoher ASA-Score).
Risikofaktoren für Wundinfektionen
Neben der Wundklassifikation begünstigen verschiedene Faktoren die Entstehung einer SSI:
| Kategorie | Risikofaktoren |
|---|---|
| Patienteneigen | Alter > 70 Jahre, Adipositas (BMI > 30), Diabetes mellitus, Rauchen, ASA-Score > II, S. aureus-Trägerschaft |
| Präoperativ | Längere Krankenhausverweildauer, Infektionen außerhalb des OP-Gebiets |
| Intraoperativ | Lange OP-Dauer, Notfall-OP, Implantat-OP, hoher Blutverlust (fehlende Nachdosierung der PAP) |
| Postoperativ | Wunddrainage > 3 Tage, längere Intensivbehandlung |
Erregerspektrum und Resistenzlage
Die häufigsten Erreger von SSI sind Staphylococcus spp. (32,0 %, v. a. S. aureus), gefolgt von Enterococcus spp. (15,8 %) und Escherichia coli (15,6 %). Die aktuelle Resistenzlage (ARS-Daten) erfordert Anpassungen bei der Antibiotika-Auswahl:
- Aminopenicilline/β-Lactamase-Inhibitoren (z. B. Ampicillin/Sulbactam) weisen hohe Resistenzraten bei Enterobacterales auf.
- Cefazolin (Cephalosporin der Gruppe 1) sollte aufgrund hoher Resistenzen in der Abdominalchirurgie nicht mehr standardmäßig eingesetzt werden.
- Clindamycin zeigt Resistenzraten von > 15 % bei Staphylokokken und Streptokokken.
Auswahl und Durchführung der PAP
Die PAP soll in der Regel als kurzzeitige Einmalgabe erfolgen und auf maximal 24 Stunden nach Inzision limitiert werden.
| Wirkstoff | Indikation / Einsatzgebiet | Bemerkung zur Resistenzlage |
|---|---|---|
| Cefazolin / Cefuroxim | Standard für saubere Eingriffe (z. B. Orthopädie, Gefäßchirurgie) | Sehr gute Wirksamkeit gegen grampositive Erreger. |
| Piperacillin/Tazobactam | Eingriffe im unteren Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt | Bessere Wirksamkeit als Ampicillin/Sulbactam bei E. coli. |
| Clindamycin | Alternative bei Penicillinallergie | Soll nur noch bei nachgewiesener Sensibilität eingesetzt werden. |
| Vancomycin | Bei MRSA-Risiko oder nachgewiesener Besiedelung | Gezielter Einsatz als Breitspektrumantibiotikum. |
Besondere Maßnahmen:
- Bei nachgewiesener S. aureus-Trägerschaft (MSSA/MRSA) sollte präoperativ eine Dekolonisierung (z. B. Mupirocin-Nasensalbe und Chlorhexidin-Waschung) erfolgen.
- Vermeintliche Penicillinallergien sollten präoperativ zwingend abgeklärt werden, um den unnötigen Einsatz von Reserveantibiotika zu vermeiden.
Qualitätsmanagement
Die korrekte Applikation des Antibiotikums soll vor der Inzision im OP-Saal abgefragt und dokumentiert werden. Hierfür sollte eine geeignete Matrix, wie die "Surgical Safety Checklist" der WHO (im Rahmen des "Time out"), verwendet werden.
💡Praxis-Tipp
Verlängern Sie die PAP nicht routinemäßig über den Operationstag hinaus. Klären Sie vermeintliche Penicillinallergien präoperativ ab, da Clindamycin aufgrund hoher Resistenzraten keine sichere Standardalternative mehr ist.