Chronische Nierenerkrankung bei HIV: Leitlinie (IDSA)
📋Auf einen Blick
- •Regelmäßiges Screening der Nierenfunktion (GFR) und auf Nierenschäden (Urinanalyse) ist bei HIV-Patienten unter ART obligatorisch.
- •Bei einer GFR <60 mL/min/1,73 m² sollte Tenofovir nach Möglichkeit vermieden und die Dosis renal eliminierter Medikamente angepasst werden.
- •Patienten mit HIV-assoziierter Nephropathie (HIVAN) müssen zwingend eine antiretrovirale Therapie (ART) erhalten.
- •ACE-Hemmer oder ARBs sind bei HIVAN oder signifikanter Albuminurie indiziert.
- •HIV-Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) sollten für eine Nierentransplantation evaluiert werden.
Hintergrund
Die chronische Nierenerkrankung (CKD) tritt bei HIV-infizierten Patienten häufig auf und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Die IDSA-Leitlinie fasst die Evidenz zu Diagnostik, Monitoring und Therapie zusammen.
Screening und Monitoring
Die Überwachung der Nierenfunktion ist essenziell, um toxische Effekte der antiretroviralen Therapie (ART) frühzeitig zu erkennen und Dosisanpassungen vorzunehmen.
| Parameter | Zeitpunkt | Häufigkeit bei stabilen Patienten |
|---|---|---|
| GFR (Kreatinin-basiert) | Bei Start oder Wechsel der ART | Mindestens 2x jährlich |
| Urinanalyse / Albuminurie | Bei Start oder Wechsel der ART | Mindestens 1x jährlich |
Hinweis: Bei Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für Nierenerkrankungen ist ein engmaschigeres Monitoring angebracht (starke Empfehlung, niedrige Evidenz).
Diagnostik und Überweisung
Die Basisdiagnostik bei neu aufgetretener Nierenerkrankung umfasst Serumchemie, Urinanalyse, quantitative Albuminurie-Bestimmung, GFR-Verlauf, Blutdruck, Blutzucker (bei Diabetikern), Nierensonographie und eine Medikamentenanamnese. Bei Tenofovir-Therapie sollten Marker für eine proximale tubuläre Dysfunktion bestimmt werden.
Eine Überweisung zum Nephrologen ist in folgenden Fällen indiziert (starke Empfehlung, niedrige Evidenz):
- Klinisch signifikanter GFR-Abfall (>25 % vom Ausgangswert auf <60 mL/min/1,73 m²), der nach Absetzen nephrotoxischer Medikamente persistiert
- Albuminurie >300 mg/Tag
- Hämaturie in Kombination mit Albuminurie/Proteinurie oder steigendem Blutdruck
- Fortgeschrittene CKD (GFR <30 mL/min/1,73 m²)
Antiretrovirale Therapie (ART) bei CKD
Die ART senkt die Mortalität bei HIV-Patienten mit CKD oder terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) und sollte stets verschrieben und fortgeführt werden (starke Empfehlung, moderate Evidenz). Zur Dosisanpassung renal eliminierter Medikamente sollte die CKD-EPI- oder Cockcroft-Gault-Formel verwendet werden.
Patienten mit bioptisch gesicherter oder klinisch vermuteter HIV-assoziierter Nephropathie (HIVAN) müssen eine ART erhalten, um das Risiko einer Progression zur ESRD zu senken (starke Empfehlung, moderate Evidenz).
| GFR-Status / Situation | Empfehlung zu Tenofovir |
|---|---|
| GFR <60 mL/min/1,73 m² | Tenofovir und andere nephrotoxische Medikamente (z. B. NSAR) nach Möglichkeit vermeiden. |
| GFR-Abfall >25 % auf <60 mL/min/1,73 m² unter Tenofovir | Alternative ART für Tenofovir einsetzen, besonders bei Zeichen einer proximalen tubulären Dysfunktion. |
Begleitmedikation und Blutdruckeinstellung
Die kardiovaskuläre Prävention und die Verlangsamung der CKD-Progression sind zentrale Therapieziele.
| Medikamentengruppe | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| ACE-Hemmer / ARB | HIVAN oder signifikante Albuminurie (>30 mg/Tag bei Diabetikern; >300 mg/Tag bei Nicht-Diabetikern) | Stark, hohe Evidenz |
| Statine | Prä-ESRD CKD mit hohem kardiovaskulärem Risiko (>7,5 % 10-Jahres-Risiko) | Stark, hohe Evidenz |
| Aspirin (75-100 mg/Tag) | Kardiovaskuläre Prävention bei CKD (Abwägung des Blutungsrisikos) | Schwach, hohe Evidenz |
Blutdruckziele:
- <140/90 mmHg: Bei CKD mit normaler bis leicht erhöhter Albuminurie (<30 mg/Tag) (starke Empfehlung).
- <130/80 mmHg: Bei CKD mit moderat bis stark erhöhter Albuminurie (>30-300 mg/Tag) (schwache Empfehlung).
Bei bioptisch gesicherter HIVAN können Kortikosteroide als Zusatz zur ART und ACE-Hemmern/ARBs erwogen werden (schwache Empfehlung).
Nierentransplantation
HIV-Patienten mit ESRD oder drohender ESRD sollten für eine Nierentransplantation evaluiert werden (starke Empfehlung, moderate Evidenz). Dabei müssen opportunistische Infektionen, Komorbiditäten, Immunstatus und die virologische Kontrolle berücksichtigt werden.
Nach der Transplantation ist ein strenges pharmakologisches Monitoring der Immunsuppressiva erforderlich, da es zu erheblichen Wechselwirkungen mit der ART kommen kann. Wenn möglich, sollte eine ART gewählt werden, die diese Interaktionen minimiert.
Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen
- Screening: Analog zu Erwachsenen (GFR-Schätzung mit pädiatrischen Formeln).
- Tenofovir: Sollte als Erstlinientherapie bei präpubertären Kindern (Tanner-Stadien 1-3) vermieden werden, da es mit renalen tubulären Anomalien und Verlust der Knochenmineraldichte assoziiert ist (schwache Empfehlung).
- Therapie: Kinder mit proteinurischer Nephropathie (inkl. HIVAN) sollten ART erhalten und nephrologisch angebunden werden. Kortikosteroide sollten bei Kindern mit HIVAN nicht eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Berechnen Sie die GFR (bevorzugt nach CKD-EPI) bei jedem Start oder Wechsel einer ART. Setzen Sie Tenofovir bei einem GFR-Abfall von >25 % auf Werte unter 60 mL/min/1,73 m² zügig ab, insbesondere wenn Zeichen einer tubulären Dysfunktion auftreten.