Immunsuppression nach Nierentransplantation (KDIGO)

Auf einen Blick

• Eine Induktionstherapie mit einem biologischen Wirkstoff (bevorzugt IL2-Rezeptor-Antagonisten) wird für alle Nierentransplantatempfänger empfohlen.
• Die initiale Erhaltungstherapie sollte aus einem Calcineurininhibitor (bevorzugt Tacrolimus) und einem Antiproliferativum (bevorzugt Mycophenolat) bestehen.
• Spiegelkontrollen der Calcineurininhibitoren sind essenziell und sollten regelmäßig durchgeführt werden.
• Zur Kostenreduktion können Ketoconazol oder Diltiazem eingesetzt werden, um die benötigte CNI-Dosis zu senken.

Hintergrund

Die Nierentransplantation ist die Therapie der Wahl bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) im Stadium 5. Die KDIGO-Leitlinie liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Immunsuppression, um Abstoßungsreaktionen zu verhindern und gleichzeitig die Toxizität der Medikamente zu minimieren.

Induktionstherapie

Die Induktionstherapie zielt darauf ab, T-Zell-Antworten zum Zeitpunkt der Antigenpräsentation zu depletieren oder zu modulieren.

• Wir empfehlen, eine Kombination immunsuppressiver Medikamente vor oder zum Zeitpunkt der Nierentransplantation zu beginnen (1A).
• Wir empfehlen, eine Induktionstherapie mit einem biologischen Wirkstoff als Teil des initialen immunsuppressiven Regimes einzuschließen (1A).
• Wir empfehlen, dass ein IL2-Rezeptor-Antagonist (IL2-RA) die Induktionstherapie der ersten Wahl ist (1B).
• Wir schlagen vor, bei Patienten mit hohem immunologischem Risiko einen Lymphozyten-depletierenden Antikörper anstelle eines IL2-RA zu verwenden (2B).

Risikofaktor für akute Abstoßung	Evidenz
Anzahl der HLA-Mismatches	Hohe Übereinstimmung
Jüngeres Empfängeralter	Mehrheitliche Übereinstimmung
Älteres Spenderalter	Mehrheitliche Übereinstimmung
Panel-reaktive Antikörper (PRA) > 0%	Mehrheitliche Übereinstimmung
Vorhandensein spenderspezifischer Antikörper	Mehrheitliche Übereinstimmung
Blutgruppeninkompatibilität	Mehrheitliche Übereinstimmung
Verzögerte Transplantatfunktion (DGF)	Mehrheitliche Übereinstimmung
Kalte Ischämiezeit > 24 Stunden	Einzelne Studie

Initiale Erhaltungstherapie

• Wir empfehlen die Verwendung einer Kombination von immunsuppressiven Medikamenten als Erhaltungstherapie, einschließlich eines Calcineurininhibitors (CNI) und eines antiproliferativen Wirkstoffs, mit oder ohne Kortikosteroide (1B).
• Wir schlagen vor, dass Tacrolimus der CNI der ersten Wahl ist (2A).
• Wir schlagen vor, dass Tacrolimus oder Cyclosporin A (CsA) vor oder zum Zeitpunkt der Transplantation begonnen werden, anstatt bis zum Einsetzen der Transplantatfunktion zu warten (2D für Tacrolimus; 2B für CsA).
• Wir schlagen vor, dass Mycophenolat der antiproliferative Wirkstoff der ersten Wahl ist (2B).
• Wir empfehlen, dass mTOR-Inhibitoren (mTORi), falls verwendet, erst begonnen werden, wenn die Transplantatfunktion etabliert ist und die chirurgischen Wunden geheilt sind (1B).

Langzeit-Erhaltungstherapie und Toxizität

• Wir schlagen vor, bis 2-4 Monate nach der Transplantation die niedrigsten geplanten Dosen der Erhaltungsimmunsuppression zu verwenden, sofern keine akute Abstoßung aufgetreten ist (2C).
• Wir schlagen vor, CNIs beizubehalten und nicht abzusetzen (2B).
• Wir schlagen vor, Prednison beizubehalten und nicht abzusetzen, wenn es über die erste Woche nach der Transplantation hinaus verwendet wird (2C).

Nebenwirkung	Steroide	CsA	Tacrolimus	mTORi	Mycophenolat	Azathioprin
Neuer Diabetes mellitus	Erhöht	Erhöht	Stark erhöht	Erhöht	-	-
Dyslipidämie	Erhöht	Erhöht	-	Stark erhöht	-	-
Hypertonie	Stark erhöht	Stark erhöht	Erhöht	-	-	-
Osteopenie	Stark erhöht	Erhöht	Erhöht	-	-	-
Anämie und Leukopenie	-	-	-	Erhöht	Erhöht	Erhöht
Verzögerte Wundheilung	-	-	-	Erhöht	-	-
Diarrhö, Übelkeit	-	-	Erhöht	-	Stark erhöht	-
Nierenfunktionsstörung	-	Erhöht	Erhöht	-	-	-

Strategien zur Kostenreduktion

Wenn Medikamentenkosten den Zugang zur Transplantation blockieren, sind Strategien zur Kostenminimierung angemessen.

Strategie	Bemerkung	Empfehlungsgrad
Biologika-Einschränkung	Nur bei hohem Risiko für akute Abstoßung	2C
Ketoconazol	Zur Minimierung der CNI-Dosis	2D
Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker	Z.B. Diltiazem zur Minimierung der CNI-Dosis	2C
Azathioprin	Anstelle von Mycophenolat	2B
Generika	Verwendung adäquat getesteter bioäquivalenter Generika	2C

Medikamenten-Monitoring

• Wir empfehlen die Messung der CNI-Blutspiegel (1B).
• Wir schlagen vor, Tacrolimus mittels 12-Stunden-Talspiegel (C0) zu überwachen (2C).
• Wir schlagen vor, CsA mittels 12-Stunden-Talspiegel (C0), 2-Stunden-Spiegel nach Dosis (C2) oder verkürzter AUC zu überwachen (2D).
• Wir schlagen vor, Mycophenolat-Spiegel zu überwachen (2D).
• Wir schlagen vor, mTORi-Spiegel zu überwachen (2C).

Praxis-Tipp

Nutzen Sie Ketoconazol oder Diltiazem gezielt, um die benötigte Dosis von Calcineurininhibitoren (CNI) zu senken, falls Kostengründe die Therapie gefährden. Achten Sie bei der Umstellung auf Generika auf engmaschige Spiegelkontrollen, bis ein stabiler Zielwert erreicht ist.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte die Immunsuppression nach Nierentransplantation begonnen werden?

Die Kombination immunsuppressiver Medikamente sollte vor oder spätestens zum Zeitpunkt der Transplantation begonnen werden.

Welcher Calcineurininhibitor (CNI) ist die erste Wahl?

Tacrolimus wird als CNI der ersten Wahl empfohlen, da es das Risiko einer akuten Abstoßung senkt und das Transplantatüberleben im ersten Jahr verbessert.

Wann dürfen mTOR-Inhibitoren eingesetzt werden?

mTOR-Inhibitoren sollten erst begonnen werden, wenn die Transplantatfunktion sicher etabliert ist und die chirurgischen Wunden vollständig geheilt sind.

Wie sollten Tacrolimus und Cyclosporin A überwacht werden?

Tacrolimus sollte über den 12-Stunden-Talspiegel (C0) überwacht werden. Für Cyclosporin A kann der C0-Spiegel, der 2-Stunden-Spiegel (C2) oder die verkürzte AUC genutzt werden.