Diabetische Nephropathie: DDG-Leitlinie
Hintergrund
Die DDG-Leitlinie (2020) adressiert die Diagnostik und Therapie der diabetischen Nephropathie. Menschen mit Diabetes mellitus und Nierenschäden weisen ein stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko auf.
Unter einer diabetischen Nephropathie werden alle Formen von Nierenschäden verstanden, die in zeitlichem oder kausalem Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus auftreten. Die Klassifikation des Nierenschadens erfolgt unabhängig von der Grunderkrankung nach den KDIGO-Kriterien.
Hierbei werden die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und das Ausmaß der Albuminurie zur Stadieneinteilung herangezogen. Eine frühzeitige Diagnose und zielgerichtete Therapie sind essenziell, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:
Screening und Diagnostik
Laut Leitlinie wird mindestens einmal jährlich die Bestimmung der eGFR und der Albuminurie empfohlen. Die Albuminurie sollte bevorzugt als Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) im Morgenurin gemessen werden.
Vorab wird ein Urin-Stäbchentest angeraten, um Störfaktoren auszuschließen. Bei unklaren oder pathologischen Befunden wird eine erneute Kontrolle nach drei Monaten zur Validierung empfohlen.
Die eGFR-Bestimmung sollte primär nach der CKD-EPI-Formel oder alternativ nach der MDRD-Formel erfolgen. Zusätzlich wird eine ergänzende Diagnostik empfohlen, darunter:
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Untersuchung des Pulsstatus und Knöchel-Arm-Index
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Langzeit-Blutdruckmessung und EKG
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Fundoskopie und Bestimmung des Lipidstatus (insbesondere LDL-Cholesterin)
Stadieneinteilung nach KDIGO
Die Leitlinie klassifiziert die Nierenfunktion und Albuminurie wie folgt:
| eGFR-Kategorie | Beschreibung | eGFR (ml/min/1,73 m²) |
|---|---|---|
| G1 | Normal oder hoch | - |
| G2 | Leichte Einschränkung | 60 – 89 |
| G3a | Leichte bis moderate Einschränkung | 45 – 59 |
| G3b | Moderate bis starke Einschränkung | 30 – 44 |
| G4 | Starke Einschränkung | 15 – 29 |
| G5 | Nierenversagen | < 15 |
| Albuminurie-Stadium | Beschreibung | Ausmaß (mg/g) |
|---|---|---|
| A1 | Normal bis leicht erhöht | < 30 |
| A2 | Moderat erhöht (Mikroalbuminurie) | 30 – 300 |
| A3 | Stark erhöht (Makroalbuminurie) | > 300 |
Überweisung zur Nephrologie
Eine engmaschige Kontrolle und nephrologische Vorstellung wird bei bestimmten Warnzeichen empfohlen:
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Plötzlich auftretende oder rasch ansteigende Proteinurie
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Rascher Abfall der eGFR oder Kreatininanstieg im Serum
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Pathologischer Urinstatus (Erythrozyten/Leukozyten)
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Diabetesdauer unter 5 Jahren bei Typ-1-Diabetes
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Auffällige sonografische Nierenveränderungen
Regulär wird eine Überweisung ab dem Stadium G3a empfohlen. Bei Personen über 75 Jahren sollte die Vorstellung spätestens im Stadium G3b erfolgen.
Blutdrucktherapie
Bei normotensiven Personen mit persistierender Albuminurie (Stadium A2) kann eine Therapie mit ACE-Hemmern erwogen werden. Ab Stadium A3 wird diese Behandlung ausdrücklich empfohlen.
Bei manifester arterieller Hypertonie wird ein Zielblutdruck von ≤ 130/80 mmHg angestrebt. Bei Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz liegt der systolische Zielwert laut Leitlinie bei 130–139 mmHg.
Blutzucker- und Lipidtherapie
Zur Prävention von Nierenschäden wird ein HbA1c-Zielwert zwischen 6,5 % und 7,5 % empfohlen. Bei Typ-2-Diabetes und chronischer Niereninsuffizienz wird zusätzlich zu Lebensstilintervention und Metformin der Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren empfohlen.
Ist dies nicht möglich, sollten GLP-1-Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen eingesetzt werden. Für die Lipidtherapie bei chronischer Niereninsuffizienz (ohne Dialysepflicht) wird ein Statin oder eine Statin-Ezetimib-Kombination empfohlen.
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor der kombinierten Gabe von ACE-Hemmern und AT1-Blockern (sowie gegebenenfalls Aldosteronantagonisten). Diese Kombination wird aufgrund der Gefahr einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie nicht empfohlen.
Zudem wird angeraten, die Verabreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) bei eingeschränkter Nierenfunktion zu vermeiden.
💡Praxis-Tipp
Es wird empfohlen, das stark erhöhte Hypoglykämierisiko bei eingeschränkter Nierenfunktion zu beachten. Dies resultiert aus einem verlangsamten Insulinabbau, einer reduzierten renalen Glukoneogenese und einer verlängerten Halbwertszeit oraler Antidiabetika. Zudem weist die Leitlinie darauf hin, dass der HbA1c-Wert ab dem Stadium G3b/G4 an Zuverlässigkeit verliert und durch eine renale Anämie falsch niedrig ausfallen kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird empfohlen, mindestens einmal jährlich die eGFR und die Albuminurie zu bestimmen. Die Albuminurie sollte bevorzugt als Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) im Morgenurin gemessen werden.
Eine nephrologische Vorstellung wird regulär ab dem Stadium G3a (eGFR < 60 ml/min) empfohlen. Bei Personen über 75 Jahren sollte die Überweisung spätestens im Stadium G3b erfolgen.
Es wird ein Zielblutdruck von ≤ 130/80 mmHg angestrebt. Bei Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz empfiehlt die Leitlinie einen systolischen Zielwert von 130–139 mmHg.
Bei Typ-2-Diabetes und chronischer Niereninsuffizienz wird der Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren empfohlen. Alternativ sollten GLP-1-Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen verwendet werden.
Die Leitlinie rät von einer Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern und AT1-Blockern ab. Es wird vor dem Risiko einer gefährlichen Hyperkaliämie gewarnt.
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Quelle: DDG: Doanload pdf (DDG, 2020). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.