KDIGO-Leitlinie 2012: Akute Nierenschädigung (AKI)

Auf einen Blick

• Die Diagnose einer AKI basiert auf einem Kreatinin-Anstieg (≥ 0,3 mg/dl in 48h oder ≥ 1,5-fach in 7 Tagen) oder einer Oligurie (< 0,5 ml/kg/h für 6h).
• Diuretika dürfen nicht zur Prävention der AKI eingesetzt werden, sondern ausschließlich zur Behandlung einer Volumenüberladung.
• Zur Volumensubstitution werden isotone Kristalloide gegenüber Kolloiden (Albumin, Stärke) bevorzugt.
• Bei Kontrastmittelgabe ist eine intravenöse Volumenexpansion mit isotoner Kochsalz- oder Bikarbonatlösung essenziell.
• Für die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) wird primär eine regionale Citratantikoagulation empfohlen.

Hintergrund

Die akute Nierenschädigung (AKI) ist ein klinisches Syndrom, das durch einen plötzlichen Abfall der Nierenfunktion gekennzeichnet ist. Die KDIGO-Leitlinie vereint die etablierten RIFLE- und AKIN-Kriterien zu einer einheitlichen Definition und Stadieneinteilung, um die Diagnose und Therapie weltweit zu standardisieren.

Definition und Stadieneinteilung

Eine AKI liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Anstieg des Serum-Kreatinins um ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) innerhalb von 48 Stunden
• Anstieg des Serum-Kreatinins auf das ≥ 1,5-Fache des Ausgangswerts (bekannt oder vermutet innerhalb der letzten 7 Tage)
• Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für 6 Stunden

Die Schwere der AKI wird in drei Stadien unterteilt. Es gilt jeweils das Kriterium, das zum höchsten Stadium führt:

Stadium	Serum-Kreatinin	Urinausscheidung
1	1,5–1,9-fach vom Ausgangswert ODER Anstieg ≥ 0,3 mg/dl	< 0,5 ml/kg/h für 6–12 h
2	2,0–2,9-fach vom Ausgangswert	< 0,5 ml/kg/h für ≥ 12 h
3	3,0-fach vom Ausgangswert ODER Anstieg auf ≥ 4,0 mg/dl ODER Beginn einer Nierenersatztherapie ODER (bei <18 J.) eGFR < 35 ml/min/1,73m²	< 0,3 ml/kg/h für ≥ 24 h ODER Anurie für ≥ 12 h

Prävention und allgemeine Therapie

Die Therapie der AKI richtet sich nach dem Stadium und der zugrunde liegenden Ursache. Folgende allgemeine Maßnahmen werden empfohlen:

Maßnahme	Empfehlung	Evidenz
Volumenersatz	Isotone Kristalloide bevorzugen (statt Kolloide wie Albumin/Stärke)	2B
Vasopressoren	Bei vasomotorischem Schock in Kombination mit Flüssigkeit	1C
Blutzucker	Zielwert auf Intensivstation: 110–149 mg/dl (6,1–8,3 mmol/l)	2C
Ernährung	20–30 kcal/kg/d, bevorzugt enteral	2C
Proteinzufuhr	0,8–1,0 g/kg/d (ohne Dialyse), 1,0–1,5 g/kg/d (mit RRT), bis 1,7 g/kg/d (CRRT/hyperkatabol)	2D

Medikamentöse Therapie

• Diuretika: Dürfen nicht zur Prävention der AKI eingesetzt werden (1B). Der Einsatz wird nur zur Behandlung einer Volumenüberladung empfohlen (2C).
• Dopamin / Fenoldopam / ANP: Niedrig dosiertes Dopamin, Fenoldopam oder atriales natriuretisches Peptid (ANP) dürfen nicht zur Prävention oder Therapie der AKI eingesetzt werden (1A bis 2C).
• Aminoglykoside: Möglichst vermeiden. Falls zwingend erforderlich, als Einmaldosis verabreichen und Medikamentenspiegel überwachen (1A).

Kontrastmittel-induzierte AKI (CI-AKI)

Patienten mit erhöhtem Risiko für eine CI-AKI erfordern besondere Präventionsmaßnahmen vor der intravasalen Gabe von iodhaltigem Kontrastmittel:

• Volumenexpansion: Intravenöse Gabe von isotoner Kochsalz- oder Bikarbonatlösung ist essenziell (1A). Orale Flüssigkeitszufuhr allein reicht nicht aus (1C).
• Kontrastmittel: Iso-osmolare oder niederosmolare iodhaltige Kontrastmittel verwenden (1B). Geringstmögliche Dosis wählen.
• N-Acetylcystein (NAC): Orale Gabe zusammen mit i.v. Kristalloiden kann erwogen werden (2D).
• Prophylaktische Dialyse: Weder intermittierende Hämodialyse noch Hämofiltration zur Kontrastmittelentfernung anwenden (2C).

Nierenersatztherapie (RRT)

Die RRT muss notfallmäßig bei lebensbedrohlichen Veränderungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalts gestartet werden.

Parameter	Empfehlung	Evidenz
Modalität	CRRT und intermittierende RRT sind komplementär. CRRT bevorzugt bei hämodynamischer Instabilität oder Hirnödem.	2B
Gefäßzugang	Ungetunnelter Katheter bevorzugt. Reihenfolge: V. jugularis dextra > V. femoralis > V. jugularis sinistra > V. subclavia. Anlage sonografisch gesteuert.	2D / 1A
Antikoagulation	Regionale Citratantikoagulation bei CRRT (ohne Kontraindikation). Unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin bei intermittierender RRT.	2B / 1C
Pufferlösung	Bikarbonat gegenüber Laktat bevorzugt.	2C
Dosis	Intermittierend: Kt/V 3,9 pro Woche. CRRT: Effluentvolumen 20–25 ml/kg/h.	1A

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei Risikopatienten engmaschig das Serum-Kreatinin und die Urinausscheidung. Setzen Sie Diuretika ausschließlich zur Behandlung einer Volumenüberladung ein, niemals zur Prävention einer AKI.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist die Diagnose einer AKI gestellt?

Eine AKI liegt vor bei einem Kreatinin-Anstieg um ≥ 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden, einem Anstieg auf das ≥ 1,5-Fache innerhalb von 7 Tagen oder einer Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für mindestens 6 Stunden.

Sollten Diuretika zur Prävention der AKI eingesetzt werden?

Nein, Diuretika werden nicht zur Prävention empfohlen (Evidenzgrad 1B) und sollten nur zur Behandlung einer Volumenüberladung eingesetzt werden.

Welche Infusionslösungen sind bei AKI zu bevorzugen?

Zur Volumensubstitution werden isotone Kristalloide gegenüber Kolloiden (wie Albumin oder Stärke) bevorzugt (Evidenzgrad 2B).

Wie wird einer Kontrastmittel-induzierten AKI (CI-AKI) vorgebeugt?

Durch eine intravenöse Volumenexpansion mit isotoner Kochsalz- oder Bikarbonatlösung (Evidenzgrad 1A) sowie die Verwendung iso- oder niederosmolarer Kontrastmittel in der geringstmöglichen Dosis.

Welche Antikoagulation wird bei der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) empfohlen?

Bei Patienten ohne Kontraindikation wird für die CRRT eine regionale Citratantikoagulation gegenüber Heparin bevorzugt (Evidenzgrad 2B).