Chronische Nierenerkrankung (CKD): KDIGO-Leitlinie 2024
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie 2024 aktualisiert die Empfehlungen zur Evaluation und zum Management der chronischen Nierenerkrankung (CKD). Weltweit sind schätzungsweise 850 Millionen Menschen von dieser komplexen Erkrankung betroffen.
Die Diagnose einer CKD basiert auf strukturellen oder funktionellen Nierenanomalien, die für mindestens drei Monate bestehen. Die Klassifikation erfolgt anschließend anhand der Ursache, der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und dem Ausmaß der Albuminurie.
Das Update fokussiert sich auf eine verfeinerte Einschätzung der Nierenfunktion und die Implementierung neuer medikamentöser Therapien. Ziel ist es, das Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern und kardiovaskuläre Risiken zu minimieren.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Praxis:
Diagnostik und eGFR-Bestimmung
Es wird empfohlen, zur Schätzung der GFR validierte Gleichungen auf Basis des Serumkreatinins zu verwenden. Wenn die alleinige Kreatinin-Messung ungenau sein könnte, sollte laut Leitlinie eine kombinierte Gleichung aus Serumkreatinin und Serum-Cystatin C (eGFRcr-cysC) herangezogen werden.
Die Leitlinie betont, dass die ethnische Zugehörigkeit (Race) nicht mehr in die Berechnung der eGFR einfließen darf. Für die Beurteilung von Nierenschäden wird die Messung der Albuminurie (mittels Albumin-Kreatinin-Quotient, ACR) gegenüber der allgemeinen Proteinurie bevorzugt.
| Kriterium | eGFR (mL/min/1.73 m2) | Stadium |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | Normal oder hoch |
| G2 | 60-89 | Mild verringert |
| G3a | 45-59 | Mild bis moderat verringert |
| G3b | 30-44 | Moderat bis schwer verringert |
| G4 | 29-15 | Schwer verringert |
| G5 | <15 | Nierenversagen |
| Kategorie | Urin-ACR (mg/g) | Bedeutung |
|---|---|---|
| A1 | <30 | Normal bis mild erhöht |
| A2 | 30-300 | Moderat erhöht |
| A3 | >300 | Schwer erhöht |
Therapieziele und Basis-Medikation
Die Leitlinie empfiehlt einen ganzheitlichen Ansatz, der SGLT2-Inhibitoren, RAAS-Inhibitoren (RAASi) und Statine als Erstlinientherapie für die meisten Patienten umfasst.
Folgende Zielwerte werden für das Management empfohlen:
| Parameter | Zielwert | Anmerkung |
|---|---|---|
| Blutdruck | Systolisch <120 mmHg | Bei standardisierter Praxismessung |
| HbA1c (ohne Dialyse) | Individualisiert <6,5 % bis <8 % | Abhängig von Komorbiditäten und Hypoglykämierisiko |
Für den Einsatz von RAAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer oder ARBs) gelten folgende Prinzipien:
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Start bei CKD-Patienten mit moderat bis schwer erhöhter Albuminurie.
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Nutzung der höchsten zugelassenen und tolerierten Dosis.
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Kontrolle von Blutdruck, Serumkreatinin und Kalium innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach Start oder Dosisanpassung.
Spezifische medikamentöse Therapien
Der Einsatz von SGLT2-Inhibitoren wird für spezifische Patientengruppen stark empfohlen. Dazu gehören Erwachsene mit Typ-2-Diabetes und CKD (eGFR ≥20), Patienten mit Herzinsuffizienz (HFrEF) sowie Patienten mit einer eGFR ≥20 und einer ACR ≥200 mg/g.
Finerenon, ein nichtsteroidaler Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist, wird zur Reduktion von kardiovaskulären und renalen Ereignissen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD empfohlen. GLP-1-Rezeptor-Agonisten zeigen laut Leitlinie ebenfalls nierenschützende Effekte und sollten bei Patienten mit Diabetes, CKD und Albuminurie eingesetzt werden.
Management von Komplikationen
Bei Auftreten einer Hyperkaliämie unter RAASi-Therapie wird empfohlen, primär die Hyperkaliämie zu behandeln, anstatt die RAASi-Dosis zu reduzieren oder abzusetzen. Hierfür stehen verschiedene Kaliumbinder zur Verfügung.
| Medikament | Wirkmechanismus | Wirkeintritt |
|---|---|---|
| Natriumpolystyrolsulfonat | Tauscht Natrium gegen Kalium | Variabel (Stunden bis Tage) |
| Patiromer | Tauscht Calcium gegen Kalium | 4-7 Stunden |
| Natriumzirkoniumcyclosilicat | Tauscht Wasserstoff/Natrium gegen Kalium | Innerhalb 1 Stunde |
Nephrotoxin-Stewardship und AKI-Prävention
Die Leitlinie rät zur Dosisanpassung von Medikamenten basierend auf validierten eGFR-Gleichungen. Bei akuten, dehydrierenden Erkrankungen wird die Aufklärung der Patienten über das Pausieren bestimmter Medikamente ("Sick Day Medication Guidance") empfohlen.
Zu den an Krankheitstagen zu pausierenden Medikamenten (SADMANs-Regel) gehören:
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SGLT2-Inhibitoren
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ACE-Hemmer und ARBs
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Diuretika
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Metformin
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Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs)
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
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Eine Kombination aus ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) und direkten Renin-Inhibitoren ist zu vermeiden.
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Spironolacton sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HFrEF) derzeit nicht routinemäßig durch Finerenon ersetzt werden, da hierfür noch Studiendaten ausstehen.
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Bei einem Anstieg des Serumkreatinins um 30 % oder mehr nach Beginn einer RAASi-Therapie muss eine akute Nierenschädigung (AKI) ausgeschlossen werden.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass eine Hyperkaliämie unter RAAS-Inhibitoren primär medikamentös (beispielsweise durch Kaliumbinder) behandelt werden sollte, anstatt die RAAS-Inhibitoren voreilig abzusetzen. Ein dauerhaftes Absetzen von RAAS-Inhibitoren ist mit einer erhöhten Mortalität und mehr kardiovaskulären Ereignissen assoziiert. Nach Behebung der Hyperkaliämie wird eine rasche Reexposition mit dem RAAS-Inhibitor empfohlen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Nutzung validierter Gleichungen auf Basis des Serumkreatinins ohne Einbezug ethnischer Faktoren. Bei ungenauen Werten sollte eine kombinierte Formel aus Serumkreatinin und Cystatin C verwendet werden.
Der Einsatz wird bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und einer eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2 empfohlen. Ebenso profitieren Patienten mit Herzinsuffizienz (HFrEF) oder einer eGFR ≥20 kombiniert mit einer Albuminurie (ACR ≥200 mg/g).
Es wird ein systolischer Blutdruck von unter 120 mmHg angestrebt. Voraussetzung hierfür ist eine standardisierte Blutdruckmessung in der Praxis.
Gemäß der "Sick Day"-Regel (SADMANs) wird das Pausieren potenziell nephrotoxischer oder hämodynamisch wirksamer Medikamente empfohlen. Dazu zählen SGLT2-Inhibitoren, ACE-Hemmer, ARBs, Diuretika, Metformin und NSAIDs.
Finerenon reduziert kardiovaskuläre und renale Ereignisse bei Typ-2-Diabetes und CKD, erfordert jedoch eine engmaschige Überwachung. Als häufigste Nebenwirkung tritt eine Hyperkaliämie auf, die Dosisanpassungen erforderlich machen kann.
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Quelle: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline on Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (KDIGO, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.