Infektionen in der Ambulanz: Onkopedia-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Indikation zur antibakteriellen Prophylaxe richtet sich nach der erwarteten Dauer der Neutropenie (Hochrisiko bei >7 Tagen).
- •Cotrimoxazol ist das Mittel der ersten Wahl zur Prophylaxe der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PjP).
- •Lebendimpfstoffe sind bei immunsupprimierten hämatologisch-onkologischen Patienten grundsätzlich zu vermeiden.
- •Patienten mit febriler Neutropenie und einem MASCC-Score >20 können unter bestimmten Voraussetzungen ambulant behandelt werden.
Hintergrund
Infektionen sind eine häufige und gefährliche Komplikation bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen. Auch im ambulanten Bereich sind diese Patienten durch ihre Grunderkrankung und die spezifische Tumortherapie immunsupprimiert. Die Identifikation von Risikokollektiven und eine gezielte Prophylaxe reduzieren Morbidität und Mortalität und verhindern Therapieunterbrechungen.
Antibakterielle Prophylaxe
Die Indikation zur antibakteriellen Prophylaxe erfolgt risikoadaptiert und hängt maßgeblich von der erwarteten Dauer der Neutropenie ab.
| Risiko | Dauer der Neutropenie | Klinische Risikofaktoren |
|---|---|---|
| Hohes Risiko | >7 Tage | Nicht relevant |
| Hohes Risiko | <=7 Tage | Vorhanden (z.B. Herz-/Niereninsuffizienz, 1. Zyklus) |
| Standardrisiko | <=7 Tage | Keine |
Medikamentöse Umsetzung:
- Mittel der Wahl: Fluorchinolone (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) oder Cotrimoxazol in therapeutischer Dosis.
- Beginn: Bei Hochrisiko mit Beginn der Chemotherapie. Bei Niedrigrisiko 5-8 Tage nach Beginn.
- Ende: Bei Beginn einer empirischen Breitbandantibiose oder am Ende der Neutropenie.
Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe (PjP)
Das Risiko für eine PjP steigt mit dem Ausmaß der zellulären Immunsuppression. Hochrisikopatienten (z.B. ALL, allogene Stammzelltransplantation, Steroide >20 mg/d für >4 Wochen) benötigen zwingend eine Prophylaxe.
| Wirkstoff | Dosis | Bemerkung |
|---|---|---|
| Cotrimoxazol | 80/400 mg tgl. oder 160/800 mg (tgl. oder 3x/Woche) | Mittel der 1. Wahl |
| Atovaquon | 1500 mg/Tag | 2. Wahl (bei Intoleranz) |
| Dapson | 100 mg/Tag | 2. Wahl |
| Pentamidin | 300 mg monatlich (aerosolisiert) | 2. Wahl |
Antivirale Prophylaxe und Impfungen
- Herpes zoster: Prophylaxe mit Aciclovir oder Valaciclovir bei entsprechender Risikokonstellation.
- Hepatitis B: Vor Therapie mit CD20-Antikörpern, Anthrazyklinen oder hochdosierten Steroiden muss ein Screening erfolgen. Bei Indikation erfolgt eine Prophylaxe mit Entecavir oder Tenofovir.
- Impfungen: Lebendimpfstoffe sind bei immunsupprimierten Patienten grundsätzlich zu vermeiden. Totimpfstoffe (z.B. Influenza, RSV, SARS-CoV-2, Pneumokokken) werden empfohlen. Bei Anti-CD20-Therapie ist eine Impfung erst nach Erholung der B-Zell-Funktion (frühestens 6 Monate nach Abschluss) sinnvoll.
Febrile Neutropenie
Fieber in der Neutropenie (FN) ist ein hämatologischer Notfall und erfordert eine sofortige empirische Antibiotikatherapie. Vor Therapiebeginn sind zwingend 2 separate Blutkulturen (peripher und ggf. zentral) abzunehmen.
Risikostratifikation mittels MASCC-Score: Der MASCC-Score hilft, Patienten mit einem Standardrisiko zu identifizieren, die potenziell ambulant behandelt werden können. Ein Score >20 spricht für ein niedriges Risiko für Komplikationen.
| Charakteristikum | Punkte |
|---|---|
| FN mit keiner/geringer Symptomatik | 5 |
| Keine Hypotonie (systolisch >90 mmHg) | 5 |
| Keine COPD | 4 |
| Solider Tumor/Hämatologische Neoplasie ohne vorherige Pilzinfektion | 4 |
| Keine Dehydration | 3 |
| FN mit moderater Symptomatik | 3 |
| Ambulanter Patient | 3 |
| Alter <60 Jahre | 2 |
Voraussetzungen für eine ambulante Therapie: Neben einem MASCC-Score >20 müssen soziale und medizinische Kriterien erfüllt sein:
- Telefonische Erreichbarkeit und Betreuungsperson vorhanden
- Klinik mit hämatologisch-onkologischer Kompetenz in unter 1 Stunde erreichbar
- Orale Medikation sicher durchführbar
- Stabiler Kreislauf, keine Zeichen eines Organversagens
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie den MASCC-Score zur Risikostratifizierung bei febriler Neutropenie: Patienten mit einem Score >20 können oft sicher ambulant mit oralen Antibiotika behandelt werden, sofern das soziale Umfeld stabil ist. Führen Sie zudem vor Beginn einer Therapie mit CD20-Antikörpern oder hochdosierten Steroiden immer ein Hepatitis-B-Screening durch.