DMP Brustkrebs: Diagnostik, Therapie und Nachsorge
Hintergrund
Disease-Management-Programme (DMPs) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die auf den Erkenntnissen der evidenzbasierten Medizin beruhen. Die IQWiG-Leitliniensynopse evaluiert aktuelle nationale und internationale Leitlinien, um die inhaltlichen Anforderungen für das DMP Brustkrebs zu aktualisieren.
Brustkrebs ist mit rund 69.000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Die Prognose der Erkrankung ist abhängig von Faktoren wie dem Tumorstadium, dem Grading und dem molekularen Tumorsubtyp.
Die Therapieplanung erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und umfasst brusterhaltende sowie ablative Operationsverfahren, Strahlentherapie und systemische Ansätze. Die Auswahl der Therapie richtet sich nach individuellen prognostischen und prädiktiven Faktoren der Patientin.
Empfehlungen
Die IQWiG-Leitliniensynopse formuliert basierend auf der aktuellen Evidenz folgende Kernempfehlungen:
Diagnostik
Zur histologischen Abklärung von suspekten Befunden wird primär die bildgebungsgesteuerte minimalinvasive Biopsie (Stanz- oder Vakuumbiopsie) empfohlen. Eine primäre, offene diagnostische Exzisionsbiopsie sollte laut Leitlinie nur in Ausnahmefällen erfolgen.
Es wird die routinemäßige Bestimmung des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus (HR-Status) sowie des HER2-Status am invasiven Karzinom empfohlen. Die Zuverlässigkeit der eingesetzten Nachweisverfahren muss durch Qualitätssicherungsmaßnahmen sichergestellt sein.
Operative Therapie
Die brusterhaltende Operation stellt in Kombination mit einer adjuvanten Strahlentherapie die bevorzugte Operationsmethode dar. Bei nicht tastbaren Läsionen ist eine präoperative Markierung zwingend erforderlich, um eine vollständige Exstirpation zu gewährleisten.
Das axilläre Staging soll standardmäßig mittels Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) bei klinisch unauffälligem Nodalstatus erfolgen. Bei ein bis zwei positiven Sentinel-Lymphknoten und geplanter tangentialer Bestrahlung kann unter bestimmten Voraussetzungen auf eine komplette Axilladissektion verzichtet werden.
Strahlentherapie
Nach einer brusterhaltenden Operation wird eine Bestrahlung der betroffenen Brust empfohlen. Hierbei wird ein hypofraktioniertes Schema gegenüber einer konventionellen Fraktionierung bevorzugt.
Eine zusätzliche lokale Dosisaufsättigung (Boost-Bestrahlung) des Tumorbettes wird für Patientinnen bis 50 Jahre empfohlen. Bei älteren Patientinnen ist diese Maßnahme nur bei einem erhöhten lokalen Rückfallrisiko indiziert.
Systemische Therapie
Die Indikation zur adjuvanten Systemtherapie richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil, dem Hormonrezeptor- und dem HER2-Status.
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Bei HR-positiven Tumoren wird eine endokrine Therapie für mindestens 5 Jahre empfohlen.
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Bei HER2-positiven Tumoren ist eine zielgerichtete Therapie (z. B. Trastuzumab) in Kombination mit einer Chemotherapie indiziert.
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Eine adjuvante Chemotherapie sollte standardmäßig ein Anthrazyklin und ein Taxan enthalten.
| Rezeptorstatus | Empfohlene Systemtherapie | Therapiedauer / Bemerkung |
|---|---|---|
| HR-positiv (prämenopausal) | Tamoxifen | Mindestens 5 Jahre |
| HR-positiv (postmenopausal) | Aromatasehemmer oder Tamoxifen | Mindestens 5 Jahre |
| HER2-positiv | Trastuzumab (+ Chemotherapie) | 1 Jahr (Trastuzumab) |
| Triple-negativ | Chemotherapie (Anthrazyklin + Taxan) | 18-24 Wochen |
Nachsorge
Die Nachsorge dient dem frühzeitigen Erkennen von Rezidiven und der Behandlung von Therapiefolgen. Es wird eine regelmäßige Anamnese, körperliche Untersuchung und eine jährliche Mammographie empfohlen.
Dosierung
Die Leitliniensynopse nennt spezifische Dosierungen für ausgewählte Begleit- und Systemtherapien:
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation |
|---|---|---|
| Tamoxifen | 20 mg / Tag | Adjuvante endokrine Therapie |
| Pentoxifyllin | 400 mg 2x täglich | Schwere Fibrose nach Strahlentherapie |
| Vitamin E | 1000 IE / Tag | Schwere Fibrose nach Strahlentherapie |
Kontraindikationen
Die Leitlinie benennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Eine Bestrahlung der intakten Brust ist bei Trägerinnen einer Keimbahnmutation im TP53-Gen kontraindiziert.
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Eine systemische endokrine Therapie mit Östrogenen ist bei der Behandlung einer therapieinduzierten Osteoporose kontraindiziert.
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Die gleichzeitige Gabe von Trastuzumab und Anthrazyklinen wird aufgrund eines erhöhten Risikos für Kardiotoxizität nicht empfohlen.
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Der Einsatz von Aloe-vera-Gels oder Hyaluronsäure zur Behandlung von akuten strahleninduzierten Hautreaktionen wird nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie wird in der asymptomatischen Nachsorge von einer intensivierten apparativen und labortechnischen Diagnostik (wie Tumormarker, PET-CT oder Knochenszintigraphie) abgeraten. Diese Untersuchungen bieten bei fehlenden Symptomen keinen klinischen Vorteil und sind ausschließlich bei konkreten klinischen Auffälligkeiten indiziert.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine initiale Therapiedauer von mindestens 5 Jahren. Eine erweiterte Therapie von bis zu 10 Jahren kann auf Basis einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden.
Bei Patientinnen mit ein bis zwei positiven Sentinel-Lymphknoten kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden, wenn eine brusterhaltende Operation mit anschließender tangentialer Bestrahlung erfolgt. Auch bei ausschließlicher Mikrometastasierung wird ein Verzicht auf eine gezielte Therapie der Lymphabflussgebiete empfohlen.
Es wird eine hypofraktionierte Ganzbrustbestrahlung gegenüber einem konventionellen Fraktionierungsschema bevorzugt. Diese Empfehlung gilt unabhängig vom Tumorgrad oder der Brustgröße.
Ein routinemäßiger Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT) in der Primärdiagnostik wird nicht empfohlen. Der Einsatz sollte auf Fälle begrenzt werden, die mit konventioneller Diagnostik und perkutaner Biopsie nicht ausreichend sicher befundet werden können.
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Quelle: IQWiG V19-06: Leitliniensynopse für die Aktualisierung des DMP Brustkrebs (IQWiG, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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