Diabetisches Fußsyndrom (DFS): Diagnostik und Therapie
Hintergrund
Die Leitlinie "Chapter 32: Foot Care" von Diabetes Canada (2018) adressiert die Prävention und Behandlung von Fußkomplikationen bei Diabetes mellitus. Diese Komplikationen stellen eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität dar und führen häufig zu Amputationen der unteren Extremitäten.
Zu den wesentlichen Risikofaktoren für die Entwicklung von Fußulzera gehören periphere Neuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), vorangegangene Ulzera oder Amputationen sowie strukturelle Deformitäten. Ein Verlust der Schutzsensibilität, messbar durch das 10-g-Monofilament, ist ein unabhängiger Prädiktor für zukünftige Ulzera.
Die Behandlung erfordert laut Leitlinie einen interprofessionellen Ansatz. Dieser umfasst die Optimierung der Blutzuckereinstellung, die Druckentlastung, die Behandlung von Infektionen sowie die lokale Wundversorgung.
Empfehlungen
Diagnostik und Risikobewertung
Die Leitlinie empfiehlt eine mindestens jährliche Fußuntersuchung zur Identifikation von Risikopersonen (Empfehlungsgrad C). Bei Personen mit hohem Risiko sollte diese Untersuchung häufiger erfolgen (Empfehlungsgrad D).
Die körperliche Untersuchung der unteren Extremität sollte strukturiert erfolgen:
| Element | Parameter |
|---|---|
| Inspektion | Gangbild, Fuß- und Zehenmorphologie, Hautstatus (Blasen, Ulzera, Ödeme), Nagelstatus, Fußhygiene |
| Palpation | Fußpulse, Hauttemperatur, Schutzsensibilität (10-g-Monofilament) |
| Schuhwerk | Äußere Abnutzung, innere Abnutzung, Fremdkörper, Einlagen |
Zur objektiven Beurteilung der Schwere eines Fußulkus wird die University of Texas Wundklassifikation herangezogen:
| Stadium | Grad 0 (Prä- oder postulzerativ) | Grad I (Oberflächlich) | Grad II (Bis Sehne/Kapsel) | Grad III (Bis Knochen/Gelenk) |
|---|---|---|---|---|
| A | Keine Infektion/Ischämie | Keine Infektion/Ischämie | Keine Infektion/Ischämie | Keine Infektion/Ischämie |
| B | Infektion | Infektion | Infektion | Infektion |
| C | Ischämie | Ischämie | Ischämie | Ischämie |
| D | Infektion und Ischämie | Infektion und Ischämie | Infektion und Ischämie | Infektion und Ischämie |
Bei Verdacht auf eine Ischämie wird eine frühzeitige Überweisung an einen Gefäßspezialisten empfohlen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass der Knöchel-Arm-Index (ABI) aufgrund von Gefäßverkalkungen die pAVK unterschätzen kann, weshalb der systolische Zehendruck präziser sein kann.
Therapie und Wundversorgung
Bei Auftreten von Fußkomplikationen wird eine frühzeitige Überweisung an geschultes Fachpersonal empfohlen (Empfehlungsgrad C). Die Wundversorgung basiert auf folgenden Prinzipien:
-
Regelmäßiges Debridement von nekrotischem Gewebe (Empfehlungsgrad A)
-
Schaffung eines physiologisch feuchten Wundmilieus (Empfehlungsgrad D)
-
Konsequente Druckentlastung (Off-loading) des Ulkus (Empfehlungsgrad D)
Es gibt laut Leitlinie keine ausreichende Evidenz für die routinemäßige Bevorzugung spezifischer Wundauflagen oder antimikrobieller Verbände (Empfehlungsgrad C). Adjuvante Therapien (z. B. Wachstumsfaktoren) sollten nur bei nicht-heilenden, nicht-ischämischen Wunden erwogen werden, wenn alle anderen Faktoren optimiert wurden (Empfehlungsgrad A).
Infektionsmanagement
Oberflächliche Wundabstriche sind laut Leitlinie unzuverlässig. Es wird empfohlen, Proben aus tieferen Gewebeschichten durch Debridement zu gewinnen.
Die empirische Antibiotikatherapie richtet sich nach der Schwere der Infektion:
| Infektionsschwere | Charakteristika | Empirische Therapieoptionen (Auswahl) |
|---|---|---|
| Lokalisiert (mild) | Keine Lebens-/Gliedmaßengefahr, oft S. aureus / Streptokokken | Oral: Cloxacillin, Cephalexin, Clindamycin, Amoxicillin-Clavulansäure |
| Ausgedehnt (moderat) | Plantarabszess, tiefe Infektionen, oft polymikrobiell | Oral/Parenteral: Ciprofloxacin + Clindamycin, Piperacillin-Tazobactam |
| Schwer / Osteomyelitis | Lebens-/Gliedmaßengefahr, sofortige Hospitalisierung | Parenteral: Piperacillin-Tazobactam, Carbapeneme, ggf. MRSA-Abdeckung |
Kontraindikationen
Die Leitlinie rät von der routinemäßigen Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie bei infizierten oder nicht-infizierten neuropathischen oder ischämischen Fußulzera ab.
Zudem wird betont, dass eine Antibiotikatherapie bei nicht-infizierten neuropathischen Fußulzera nicht indiziert ist.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, sich bei der pAVK-Diagnostik bei Menschen mit Diabetes ausschließlich auf den Knöchel-Arm-Index (ABI) zu verlassen. Aufgrund der häufigen Mediasklerose in den unteren Extremitäten kann der ABI den Grad der arteriellen Obstruktion unterschätzen. Es wird darauf hingewiesen, dass die Messung des systolischen Zehendrucks in diesen Fällen genauere Ergebnisse liefern kann.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie gibt es keine ausreichende Evidenz, um eine spezifische Wundauflage für typische diabetische Fußulzera zu empfehlen. Es wird stattdessen betont, dass die Wundauflage ein physiologisch feuchtes Wundmilieu aufrechterhalten sollte.
Die Leitlinie stellt klar, dass eine Antibiotikatherapie bei nicht-infizierten neuropathischen Fußulzera nicht erforderlich ist. Eine antibiotische Behandlung wird nur bei klinischen Zeichen einer Infektion empfohlen.
Es wird eine mehrmonatige Immobilisation des Fußes empfohlen, typischerweise durch einen Total Contact Cast, einen abnehmbaren Walker oder eine maßgefertigte Orthese. Eine chirurgische Stabilisierung kann laut Leitlinie bei ausgeprägter Instabilität oder Deformität indiziert sein.
Die Leitlinie weist darauf hin, dass oberflächliche Wundabstriche unzuverlässig sind. Es wird empfohlen, Proben für die Kultur aus tieferen Gewebeschichten im Rahmen eines Debridements zu entnehmen.
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Quelle: Diabetes Canada Chapter 32: Foot Care (Diabetes Canada, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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