Diabetische Neuropathie: Screening und Schmerztherapie
Hintergrund
Die Leitlinie von Diabetes Canada (2018) befasst sich mit der diabetischen Neuropathie, der häufigsten Ursache für Neuropathien in Nordamerika. Es wird geschätzt, dass 40 bis 50 Prozent der Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes innerhalb von 10 Jahren nach Krankheitsbeginn eine sensomotorische Polyneuropathie entwickeln.
Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen erhöhte Blutzuckerwerte, hohe Triglyceride, ein hoher Body-Mass-Index, Rauchen und arterielle Hypertonie. Die häufigste Form ist die distal-symmetrische Polyneuropathie (DSPN), die sich durch Schmerzen, Brennen oder Taubheitsgefühle äußert.
Neben der peripheren Neuropathie können auch autonome Neuropathien (DAN) auftreten. Diese betreffen laut Leitlinie das Herz-Kreislauf-System, den Magen-Darm-Trakt, das Urogenitalsystem sowie die Schweißsekretion.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur diabetischen Neuropathie:
Screening und Diagnostik
Bei Typ-2-Diabetes wird ein Screening auf periphere Neuropathie ab dem Zeitpunkt der Diagnose und danach jährlich empfohlen (Empfehlungsgrad D). Bei Typ-1-Diabetes sollte das jährliche Screening laut Leitlinie ab einer postpubertären Krankheitsdauer von 5 Jahren beginnen (Empfehlungsgrad D).
Für die Untersuchung wird die Beurteilung des Sensibilitätsverlusts mit einem 10-g-Monofilament oder einer 128-Hz-Stimmgabel am Fußrücken der Großzehe empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 1).
Es wird darauf hingewiesen, dass andere Ursachen einer Neuropathie ausgeschlossen werden sollten. Hierfür können Laboruntersuchungen wie Vitamin B12, Folsäure, Schilddrüsenfunktion und Nierenwerte hilfreich sein.
Blutzuckereinstellung
Eine intensivierte Blutzuckerkontrolle wird empfohlen, um das Auftreten und Fortschreiten der Neuropathie zu verhindern. Dies gilt sowohl für Typ-1-Diabetes (Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 1A) als auch für Typ-2-Diabetes (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2).
Medikamentöse Schmerztherapie
Für die Linderung einer schmerzhaften peripheren Neuropathie empfiehlt die Leitlinie folgende Wirkstoffe, die allein oder in Kombination eingesetzt werden können:
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Antikonvulsiva wie Pregabalin (Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 1), Gabapentin oder Valproat (jeweils Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2)
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Antidepressiva wie Amitriptylin, Duloxetin oder Venlafaxin (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2)
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Topische Nitratsprays (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2)
Wenn Personen auf diese Wirkstoffe nicht ansprechen, können laut Leitlinie Opioid-Analgetika wie Tramadol, Tapentadol ER oder Oxycodon ER erwogen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2). Aufgrund des Risikos für Abhängigkeit und Toleranzentwicklung wird hierbei jedoch zu besonderer Vorsicht geraten (Empfehlungsgrad D).
Eine chirurgische Dekompression distaler Nerven der unteren Extremitäten wird aufgrund fehlender Wirksamkeitsnachweise nicht empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie gibt folgende Dosierungsempfehlungen für die medikamentöse Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie an. Die optimalen Dosen entsprechen der niedrigsten Dosis, die eine maximale Wirksamkeit ohne signifikante Nebenwirkungen erzielt.
| Wirkstoffklasse / Wirkstoff | Empfohlene Startdosis | Titration | Maximale Tagesdosis |
|---|---|---|---|
| Antidepressiva | |||
| Amitriptylin | 10 mg zur Nacht | Langsame Titration bis 100 mg zur Nacht | 150 mg/Tag |
| Duloxetin | 30 mg 1x täglich | Titration auf 60 mg 1x täglich | 120 mg/Tag |
| Venlafaxin | 37.5 mg 2x täglich | Langsame Titration bis 150 mg 2x täglich | 300 mg/Tag |
| Opioide | |||
| Tramadol | 50 mg 4x täglich | Langsame Titration bis 50 mg 4x täglich | 400 mg/Tag |
| Tapentadol ER | 100 mg 2x täglich | Langsame Titration bis 250 mg 2x täglich | 250 mg 2x täglich |
| Dextromethorphan | 100 mg 4x täglich | Langsame Titration bis 200 mg 4x täglich | 960 mg/Tag |
| Morphin (retardiert) | 15 mg 2x täglich | Langsame Titration bis 60 mg 2x täglich | 180 mg/Tag |
| Oxycodon ER | 10 mg 2x täglich | Langsame Titration bis 40 mg 2x täglich | 160 mg/Tag |
| Topische Therapien | |||
| Nitratspray | 30 mg Spray auf die Beine zur Nacht | Langsame Titration bis 30 mg 2x täglich | 60 mg/Tag |
| Capsaicin-Creme (0,075%) | 3-4 Anwendungen pro Tag | Titration auf 5-6 Anwendungen pro Tag | 5-6 Anwendungen pro Tag |
Hinweis: Opioide werden nicht als Erstlinientherapie empfohlen und sollten nur mit großer Vorsicht eingesetzt werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
-
Der Einsatz von Amitriptylin ist bei Personen mit diabetischer Blasenbeteiligung aufgrund möglicher anticholinerger Nebenwirkungen kontraindiziert.
-
Bei der Anwendung von Metoclopramid zur Behandlung einer Gastroparese wird vor dem Risiko extrapyramidaler Nebenwirkungen gewarnt.
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Opioide werden aufgrund des Potenzials für Abhängigkeit, Toleranzentwicklung und Dosissteigerung ausdrücklich nicht als Erstlinientherapie empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass eine vollständige Schmerzfreiheit bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie selten erreicht wird. Es wird darauf hingewiesen, dass bereits eine Schmerzreduktion von 30 bis 50 Prozent als klinisch bedeutsames und realistisches Therapieziel gilt. Zudem können neuropathische Schmerzen (durch Schädigung kleiner Nervenfasern) auch dann vorliegen, wenn die klinische Untersuchung und die Nervenleitgeschwindigkeit unauffällig sind.
Häufig gestellte Fragen
Bei Typ-2-Diabetes wird ein Screening direkt ab dem Zeitpunkt der Diagnose empfohlen. Bei Typ-1-Diabetes sollte das Screening laut Leitlinie ab einer postpubertären Krankheitsdauer von fünf Jahren starten.
Die Leitlinie empfiehlt einfache klinische Tests am Fußrücken der Großzehe. Hierfür wird die Sensibilitätsprüfung mit einem 10-g-Monofilament oder die Vibrationsprüfung mit einer 128-Hz-Stimmgabel empfohlen.
Als Erstlinientherapie werden Antikonvulsiva wie Pregabalin oder Gabapentin sowie Antidepressiva wie Duloxetin oder Amitriptylin empfohlen. Opioide sollten aufgrund des Abhängigkeitsrisikos nur als Reservemittel eingesetzt werden.
Eine autonome Neuropathie kann sich durch eine Vielzahl von Symptomen äußern. Dazu gehören laut Leitlinie Ruhetachykardie, orthostatische Hypotonie, Gastroparese, Blasenfunktionsstörungen und erektile Dysfunktion.
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Quelle: Diabetes Canada Chapter 31: Neuropathy (Diabetes Canada, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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