Klug entscheiden in der Rheumatologie (DGIM)
Hintergrund
Die Initiative 'Klug entscheiden' der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in der Rheumatologie. Laut Leitlinie zielen diese Empfehlungen darauf ab, Über- und Unterversorgung zu vermeiden, die Patientensicherheit bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu erhöhen und den gezielten Einsatz von Diagnostik und Therapie im klinischen Alltag zu fördern.
Empfehlungen
Gemäß der DGIM-Initiative werden verschiedene positive und negative Empfehlungen für den klinischen Alltag ausgesprochen.
Positive Empfehlungen
Laut Leitlinie ist bei einer absehbar längerfristigen Glukokortikoidgabe (über 3 Monate) eine initiale Knochendichtemessung (DXA), Vitamin-D-Prophylaxe, ausreichende Kalziumzufuhr und Muskeltraining zu veranlassen. Bei unklarer akuter Gelenkschwellung, insbesondere einer Monoarthritis, wird eine unverzügliche Gelenkpunktion zur mikrobiologischen, mikroskopischen und zytologischen Abklärung empfohlen. Bei konkretem Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis rät die Leitlinie zu einem unmittelbaren Beginn einer Glukokortikoidtherapie, ohne dass die Diagnostik den Therapiebeginn verzögert. Zudem soll bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie der Impfstatus regelmäßig geprüft und gemäß STIKO-Empfehlungen aufgefrischt werden. Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Rheuma-Patienten ist laut Expertenkonsens zu bestimmen und gegebenenfalls zu reduzieren. Ferner wird betont, dass die Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung bei überzeugender Klinik nicht aufgrund normaler Entzündungsparameter oder negativer Autoimmunserologien verworfen werden darf.
Negative Empfehlungen
Die Leitlinie rät davon ab, bei nichtspezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne Warnhinweise (Red Flags) eine Bildgebung durchzuführen. Ebenso wird von einer Borrelien-Serologie ohne typische Anamnese und Klinik abgeraten. Eine längerfristige Glukokortikoidtherapie mit mehr als 5 mg Prednisonäquivalent pro Tag bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen soll laut DGIM vermieden werden. Schließlich wird empfohlen, keine Behandlung von erhöhten Autoantikörpern (wie Rheumafaktor oder ANA) ohne passende klinische Symptomatik durchzuführen.
Dosierung
Da es sich um eine Übersichtsleitlinie handelt, werden nur spezifische punktuelle Dosierungen genannt. Gemäß Leitlinie wird bei konkretem Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis eine Therapie mit Glukokortikoiden in einer Dosierung von 40 bis 60 mg per os empfohlen. Bei einer Augenbeteiligung rät die Leitlinie zu 500 mg intravenös. Zur Osteoporoseprophylaxe unter Glukokortikoiden wird eine Gesamtzufuhr von 1000 mg Kalzium täglich sowie 800 bis 1000 IE Vitamin D3 empfohlen. Eine medikamentöse Osteoporosetherapie ist laut Leitlinie unter anderem bei einer Glukokortikoidgabe von mindestens 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für mehr als 3 Monate und einem T-Score von kleiner gleich -1,5 indiziert. Eine längerfristige Glukokortikoidtherapie von mehr als 5 mg Prednisonäquivalent pro Tag soll laut DGIM bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen vermieden werden.
Kontraindikationen
Die Leitlinie weist darauf hin, dass Lebendimpfstoffe unter bestimmten immunsuppressiven Medikamenten kontraindiziert sind.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie schließt eine negative Temporalisbiopsie wegen des segmentalen Befalls eine Riesenzellarteriitis nicht aus. Es wird empfohlen, die Bildgebung zugunsten der Sensitivität innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Glukokortikoidtherapie anzustreben.
Häufig gestellte Fragen
Laut DGIM-Empfehlung sollte bei einer absehbar längerfristigen Glukokortikoidgabe von mehr als 3 Monaten eine Prophylaxe inklusive Knochendichtemessung, Vitamin D und Kalzium erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt, bei konkretem klinischen Verdacht unverzüglich mit einer Glukokortikoidtherapie zu beginnen. Die anstehende Diagnostik soll den Therapiebeginn nicht verzögern.
Gemäß Leitlinie darf der Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung bei überzeugender Klinik nicht verworfen werden, da Parameter wie CRP oder BSG häufig im Normbereich liegen können.
Die Leitlinie rät davon ab, eine Borrelien-Serologie ohne typische Anamnese und Klinik zu bestimmen, da dies aufgrund der Seroprävalenz in der Bevölkerung häufig zu Fehldiagnosen führt.
Nach aktueller Leitlinienempfehlung soll bei nichtspezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne Warnhinweise (Red Flags) keine Bildgebung erfolgen.
Quelle: DGIM Klug entscheiden: Rheumatologie (10 Empfehlungen) (DGIM). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.