DGIM Klug entscheiden: Nephrologie Leitlinie

Hintergrund

Die Initiative "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in der Nephrologie. Laut Leitlinie weisen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) besondere Risiken auf, etwa für kardiovaskuläre Ereignisse oder medikamentös induziertes akutes Nierenversagen (ANV). Ziel der Empfehlungen ist es, Über-, Unter- und Fehlversorgung zu vermeiden, indem klare Positiv- und Negativ-Empfehlungen für den klinischen Alltag definiert werden.

Empfehlungen

Medikamentöse Therapie und RAS-Blockade

• Die DGIM empfiehlt, ACE-Hemmer oder Sartane bei einem Absinken der eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² im Rahmen eines chronischen Nierenversagens in der Regel nicht abzusetzen.
• Eine doppelte RAS-Blockade (Kombination von ACE-Hemmern, Sartanen oder Renin-Inhibitoren) soll laut Leitlinie bei CKD vermieden werden.
• Gemäß der Empfehlung ist die Kombination von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) mit Diuretika und RAAS-Blockern ("Triple Whammy") wegen des stark erhöhten Risikos für ein akutes Nierenversagen zu unterlassen.
• Vom regelmäßigen Einsatz von NSAR bei Patienten mit Hypertonie oder CKD (inklusive Diabetes) wird nach aktueller Leitlinienempfehlung abgeraten.

Flüssigkeitsmanagement und Diuretika

• Die Leitlinie spricht sich gegen die Gabe von Schleifendiuretika beim oligo-anurischen Patienten mit ANV aus, sofern diese nicht explizit zum Volumenmanagement eingesetzt werden.
• Eine "Nierenspülung" durch die kombinierte Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit wird nicht empfohlen.
• Laut Expertenkonsens sollen hohe orale Flüssigkeitsmengen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern, vorausgesetzt, die Patienten sind ausreichend hydriert.

Diagnostik und Monitoring

• Nach aktueller Leitlinienempfehlung ist bei Hinweisen auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) dieses auch bei fortgeschrittener CKD auszuschließen, da die klinische Symptomatik bei diesen Patienten oft atypisch ist.
• Bei radiologischer Diagnostik mit Kontrastmittel soll bei CKD-Stadium 4 und 5 der diagnostische Nutzen gegen das Risiko abgewogen werden; eine Unterdiagnostik aus Furcht vor Komplikationen ist laut Leitlinie zu vermeiden.
• Bei einer eGFR unter 45 ml/min wird die Bestimmung von Knochenstoffwechsel-Parametern (Serum-Phosphat, iPTH, 25-OH-Vitamin D3) empfohlen.
• Zur Risikoabschätzung bei CKD (eGFR < 60 ml/min) rät die Leitlinie neben der eGFR-Abschätzung zur quantitativen Bestimmung der Albuminurie.
• Bei Risikopatienten (z. B. mit Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie) sollen Verlaufsuntersuchungen regelmäßige Kreatinin-Bestimmungen und einen Urinstatus beinhalten.

Prävention

• Bei allen Patienten mit CKD und/oder unter immunsuppressiver Therapie soll der Impfstatus regelmäßig geprüft und gemäß den STIKO-Empfehlungen aufgefrischt werden.

Kontraindikationen

Hämodialyse nach Kontrastmittelgabe Laut Leitlinie ist eine Hämodialyse zur reinen Elimination von jodhaltigem Kontrastmittel als Schutzmaßnahme vor einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie kontraindiziert, da sich dies schädigend auf die Nierenfunktion auswirken kann.

Lebendimpfstoffe bei Immunsuppression Unter Immunsuppression (vor allem bei nierentransplantierten Patienten) sind Lebendimpfstoffe gemäß der Empfehlung kontraindiziert.

Praxis-Tipp

Laut der DGIM-Initiative ist bei der häufigen Situation einer Hyperkaliämie unter RAS-Blockade bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung zunächst zu prüfen, ob alle anderen Maßnahmen (wie die Optimierung der Diuretikatherapie) ausgeschöpft sind, bevor die RAS-Blocker abgesetzt werden.

Häufig gestellte Fragen

Sollen ACE-Hemmer bei einer eGFR unter 30 ml/min abgesetzt werden?

Die DGIM empfiehlt, ACE-Hemmer oder Sartane bei einem Absinken der GFR unter 30 ml/min/1,73 m² im Rahmen eines chronischen Nierenversagens in der Regel nicht abzusetzen, da ein Absetzen laut Studien keine Besserung der Nieren- oder kardiovaskulären Endpunkte zeigt.

Was ist bei der Kombination von NSAR, Diuretika und RAAS-Blockern zu beachten?

Laut Leitlinie verdoppelt diese Dreifachkombination ("Triple Whammy") das absolute Risiko für ein akutes Nierenversagen. Daher sollen NSAR bei gleichzeitiger Einnahme von Diuretika und RAAS-Blockern nicht eingesetzt werden.

Ist eine "Nierenspülung" mit Flüssigkeit und Diuretika bei akutem Nierenversagen sinnvoll?

Nach aktueller Leitlinienempfehlung soll eine kombinierte Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur "Nierenspülung" nicht erfolgen, da sich dies nicht vorteilhaft auf den Verlauf des akuten Nierenversagens auswirkt.

Wie äußert sich ein akutes Koronarsyndrom bei Dialysepatienten?

Gemäß den zitierten Registerauswertungen weisen Hämodialysepatienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung oft eine weniger ausgeprägte beziehungsweise atypische klinische Symptomatik auf, weshalb die Diagnose eines akuten Koronarsyndroms häufiger übersehen wird.

Welche Laborwerte sind bei einer eGFR unter 45 ml/min zu kontrollieren?

Die Leitlinie empfiehlt bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD-Stadium 3b oder höher) die Bestimmung von Serum-Phosphat, iPTH und 25-OH-Vitamin D3, um den Knochenstoffwechsel zu beurteilen.