Nosokomiale Pneumonie: DGIM S3-Leitlinie

Hintergrund

Die im Krankenhaus erworbene Pneumonie (Hospital-acquired Pneumonia, HAP) wird definiert als eine Lungenentzündung, bei der die ersten Infektionszeichen am dritten stationären Tag oder später auftreten. Eine beatmungsassoziierte Pneumonie (Ventilator-acquired Pneumonia, VAP) liegt vor, wenn vor Erkrankungsbeginn mindestens drei Kalendertage lang über einen Endotrachealtubus oder ein Tracheostoma beatmet wurde.

Als häufigste bakterielle Erreger gelten aerobe und fakultativ anaerobe gramnegative Stäbchen wie Enterobacterales und Pseudomonas aeruginosa sowie grampositive Bakterien wie Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae. Bis zu 30 Prozent der nosokomialen Pneumonien werden durch virale Erreger wie Influenza, RSV oder SARS-CoV-2 verursacht.

Diese Zusammenfassung basiert auf den Key Facts zur Aktualisierung der S3-Leitlinie aus dem Jahr 2024, welche die Vorversion von 2017 ablöst.

Empfehlungen

Die S3-Leitlinie der DGIM formuliert folgende Kernempfehlungen für das klinische Management:

Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE)

Die Leitlinie identifiziert spezifische Risikofaktoren, die bei der empirischen Therapieplanung berücksichtigt werden sollten:

• MRE bei VAP: Eine intravenöse Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 30 Tage gilt als wichtigster Risikofaktor.

• ESBL-Bildner: Ein hoher SAPS-II-Score bei Aufnahme sowie eine Kolonisation mit Enterobacterales (außer E. coli) erhöhen das Risiko.

• Carbapenem-Resistenz: Vorherige Antibiotikagaben (insbesondere Carbapeneme) und ein Aufenthalt auf der Intensivstation gelten als prädisponierend.

Diagnostik

Laut Leitlinie wird ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen empfohlen:

• Sepsis-Diagnostik: Bei einer HAP ist zur Erfassung einer Sepsis-assoziierten Organdysfunktion ein Anstieg des qSOFA-Scores heranzuziehen.

• Mikrobiologie: Die Blutkultur bleibt der Goldstandard für bakteriämische Pneumonien.

• Bildgebung: Eine digitale Röntgenthoraxaufnahme ist obligat. Zeigt diese kein Infiltrat, wird eine CT-Untersuchung des Thorax empfohlen.

Zur schnellen Erregeridentifikation verweist die Leitlinie auf Multiplex-PCR-Systeme. Folgende Systeme werden beispielhaft verglichen:

PCR-System	Nachweis Bakterien	Nachweis Viren	Resistenzgene
Curetis Unyvero	20 (inkl. P. jirovecii)	Keine Angabe	16
BioFire FilmArray	18	9	8

Bei Verdacht auf eine invasive pulmonale Aspergillose (IPA) bei Intensivpatienten wird eine CT des Thorax empfohlen. Zur Erregerdiagnostik sollte eine Mikroskopie, eine Pilzkultur sowie ein Galaktomannan-Antigen-Test aus der bronchoalveolären Lavage (BAL) erfolgen.

Therapie

Die Leitlinie empfiehlt eine zügige und zielgerichtete antimikrobielle Behandlung:

• Kalkulierte Initialtherapie: Bei Patienten im septischen Schock ist sofort eine kalkulierte Antibiose zu beginnen. Liegt eine Sepsis-assoziierte Organdysfunktion vor, wird eine Initialtherapie empfohlen, die potenzielle MRE abdeckt.

• Applikationsform: Bei Patienten mit Sepsis und septischem Schock wird eine prolongierte Infusion von Beta-Laktam-Antibiotika bevorzugt, da dies mit einer geringeren Sterblichkeit assoziiert ist.

• Therapiedauer: Die empfohlene Behandlungsdauer für HAP und VAP wurde auf 7 bis 8 Tage verkürzt.

• Aspergillose: Bei Hinweisen auf eine IPA wird eine frühzeitige antimykotische Erstlinientherapie mit Voriconazol, Isavuconazol oder liposomalem Amphotericin B empfohlen.

Bezüglich der inhalativen Antibiotikatherapie bei VAP stellt die Leitlinie transparent dar, dass diese in Studien keinen Einfluss auf die Sterblichkeit oder Behandlungsdauer zeigte. Dennoch wird in den Neuerungen eine zusätzliche inhalative Gabe bei multiresistenten gramnegativen Erregern als Option aufgeführt.

Kontraindikationen

Die Leitlinie rät ausdrücklich von einer kalkulierten Monotherapie mit Ceftazidim bei HAP oder VAP ab.

Die Substanz zeigte in Studien ein schlechteres klinisches Ansprechen als Meropenem oder Piperacillin/Tazobactam. Zudem ist Ceftazidim unzureichend wirksam gegen Staphylococcus aureus sowie Pneumokokken und zeigt keine Wirksamkeit gegen ESBL-bildende Enterobakterien.

Praxis-Tipp

Ein negativer Legionellen-Antigentest im Urin schließt eine Infektion nicht sicher aus. Die Leitlinie weist darauf hin, dass der Test zwar eine sehr hohe Spezifität von über 99 Prozent aufweist, die Sensitivität mit etwa 74 Prozent jedoch vergleichsweise niedrig ausfällt. Bei anhaltendem klinischem Verdacht auf eine Legionellen-Pneumonie wird daher eine erweiterte Diagnostik empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange sollte eine nosokomiale Pneumonie antibiotisch behandelt werden?

Die aktualisierte Leitlinie empfiehlt eine verkürzte Therapiedauer von 7 bis 8 Tagen für die HAP und VAP. Eine längere Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich.

Wann liegt definitionsgemäß eine HAP vor?

Eine Hospital-acquired Pneumonia (HAP) wird diagnostiziert, wenn die ersten Infektionszeichen am dritten stationären Tag oder später auftreten. Dies entspricht einem Zeitraum von mindestens 48 Stunden nach der Krankenhausaufnahme.

Welche Antibiotika werden bei HAP im septischen Schock empfohlen?

Bei einem septischen Schock wird ein sofortiger Beginn einer kalkulierten Antibiose empfohlen. Zudem wird bei diesen Patienten eine prolongierte Infusion von Beta-Laktam-Antibiotika bevorzugt, da dies laut Leitlinie die klinische Heilung verbessert.

Ist ein Röntgen-Thorax zur Diagnostik einer Aspergillose ausreichend?

Nein, die Leitlinie stellt klar, dass konventionelles Röntgen zur Differenzialdiagnostik der invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA) ungeeignet ist. Es wird stattdessen eine CT-Untersuchung des Thorax empfohlen.

Welche Rolle spielen Viren bei der nosokomialen Pneumonie?

Laut Leitlinie werden bis zu 30 Prozent der nosokomialen Pneumonien durch Viren wie Influenza, RSV oder SARS-CoV-2 verursacht. Zur Diagnostik wird der Einsatz von molekularen Multiplex-PCR-Verfahren empfohlen.